La salud sexual como clave en la Salud Mental

La Salud Mental sigue siendo uno de los retos de gran parte de los sistemas sanitarios. Si bien son muchos los avances que se han hecho en esta área en muy poco tiempo, lo cierto es que siguen existiendo estigmas y tabús en torno a estos enfermos, que no existen en otras patologías. Uno de los retos pasa por entender que el abordaje del tratamiento de la Salud Mental de una persona debe integrar también su salud sexual. Uno de los temas que, sin embargo, siempre parece quedar en un segundo plano. Ese es el reto de la Asociación Española de Sexualidad y Salud Mental, que se reunía el pasado junio en su IX Curso Internacional sobre ‘La salud sexual en la persona’ para abordar algunos de los temas claves que relacionan el bienestar físico y mental, con el bienestar sexual. Un tema a tratar en consulta La primera idea que ponía de manifiesto Ángel Luis Montejo, director científico de la Asociación Española de Sexualidad y Salud Mental (AESEXSAME), es que existe un importante tabú en torno a la salud sexual de los pacientes de Salud Mental, especialmente los psicóticos. “Generalmente su psiquiatra no aborda este tema”, cuando, según Montejo, “es una parte importante en la evolución del paciente, ya que parte de la idea de que puedan crear vínculos y cercanía con otras personas”. Según encuestas realizadas por la propia AESEXEAME, un 56 por ciento de los pacientes psicóticos a los que se les preguntó sobre la misma declararon que era un factor importante en su bienestar. Si bien solo el 13 por ciento declaró tener algún tipo de relación estable y, por lo tanto, relaciones sexuales más continuadas, un 20 por ciento dijo tener relaciones coitales y un 55 por ciento declaró la importancia en su vida de la masturbación, sobre todo en varones. Asimismo, un 10 por ciento de los hombres también declaró hacer uso de la prostitución. Todo ello refleja que la sexualidad es un factor más a tener en cuenta en el tratamiento y seguimiento de estos pacientes. En cuanto a las propias disfunciones sexuales, hablaba a este respecto, Mario Ferreira Lourenço, psiquiatra de la Universidad de Oporto, que insistía en que no hay que olvidar que “la enfermedad también afecta a la sexualidad, porque la enfermedad afecta al cuerpo y el cuerpo es sexuado”. No olvidaba mencionar también “que la importancia del cuerpo no repercute solo en la salud física, sino también en la estética y la percepción personal”, que se relacionan directamente con la autoestima y, por tanto, con el bienestar mental. Otra de las relaciones importantes entre la Salud Mental y la salud sexual, según el experto, radica en que “los circuitos neuronales que tienen que ver con el área del sexo, son los mismos circuitos que se relacionan con las adicciones, como la adicción a las drogas o las compras”, lo que también hace que en ocasiones se relacione con patologías como la adicción al sexo. Pese a todo ello, Lourenço insistía en que “la mayoría de los médicos no tienen formación específica en esta área, o no quiere tratar el tema, bien por vergüenza o por falta de tiempo o incluso por las creencias y valores personales”. Según encuestas realizados entre los profesionales por AESEXSAME, al menos el 63 por ciento de los médicos en Salud Mental preguntaba por la actividad sexual y el 40 por ciento lo hacía por los problemas sexuales en concreto. En cambio solo el 28,5 por ciento dirigía esta pregunta hacia la satisfacción sexual del paciente y el 27,7 por ciento sacaba a coalición el tema de la identidad sexual. Efectos secundarios de los fármacos Si bien estas encuestas eran realizadas principalmente con pacientes psicóticos, existen igualmente evidencias de que hay otras enfermedades mentales en las que la sexualidad juega un papel clave. Es el caso de la falta de adherencia en el tratamiento de pacientes depresivos. En un pasado encuentro con la prensa sobre el tratamiento de la depresión, Guillermo Lahera, profesor de Psiquiatría y Psicología médica en la Universidad de Alcalá de Henares, explicaba que “el 15 por ciento de los pacientes a los que se les receta antidepresivos ni siquiera empieza el tratamiento y no informa a su médico de que no lo ha hecho”. De aquellos que sí comienzan la medicación, “el 40 por ciento lo abandona en el primer mes, por efectos transitorios que son conocidos, pero que a lo mejor no se han explicado, y el 60 por ciento deja el tratamiento antes de los 6 meses, que es el tiempo mínimo recomendado”. Gran parte de los efectos secundarios que provocan el abandono del tratamiento tenían que ver con la disfunción sexual. A este respecto, Lahera explicaba que “no hay un antidepresivo para todo el mundo, hay que tener versatilidad, y elegir un antidepresivo a medida”, contando con que actualmente hay más opciones terapéutica que evitan efectos secundarios en la función sexual. Esta es la misma idea que AESEXSAME pone de manifiesto en el caso de los pacientes psicóticos, ya que según Ángel Luis Montejo, estos tratamientos se inician muchas veces en pacientes jóvenes por lo que “el 36 por ciento de los hombres y el 20 por ciento de las mujeres se hallan en riesgo de abandonar el tratamiento antipsicótico debido a la disfunción sexual”. En estos casos, según el experto, es recomendable buscar como primera opción un tratamiento que no afecte a las funciones sexuales, para mejorar tanto la calidad de vida de los pacientes, como la adherencia. En todo caso, según el experto, la clave está en mejorar la comunicación con el paciente y advertirle de los pros y los contras de cada tratamiento, para que sea parte activa en la elección del mismo. Uno de estos posibles efectos secundarios es la llamada hiperprolactinemia iatrogénica, que tiene efectos no deseados en el tratamiento del paciente y que necesita un nuevo abordaje. Este era uno de los motivos para presentar en este encuentro el llamado ‘Consenso multidisciplinar sobre las recomendaciones terapéuticas para la hiperprolactinemia iatrogénica secundaria a antipsicóticos’. Se trata de un documento que han firmado 15 psiquiatras, pero también otros especialistas como endocrinólogos, reumatólogos y oncólogos, con el aval científico de la Sociedad Española de Psiquiatría Biológica (SEPB) y el apoyo de la Alianza Otsuka-Lundbeck. Según el consenso, la hiperprolactinemia inducida por antipsicóticos, es decir, el aumento de los niveles de prolactina en sangre, debido al mecanismo de acción de inhibición de la dopamina de algunos fármacos, es un problema que se observa hasta en un 90 por ciento de las mujeres y en un 70 por ciento de los hombres. Entre sus repercusiones a corto plazo destaca la amenorrea, la galactorrea, la ginecomastia o la disfunción sexual, y a largo plazo la osteoporosis, prolactinoma y el riesgo cardiovascular. Incluso, como exponía Juan Jesús Cruz, jefe de servicio de Oncología en el Hospital Clínico Universitario de Salamanca, podría ser un factor de riesgo en el cáncer de mama, aunque los estudios aún son contradictorios al respecto. Tal y como exponía María Teresa Mories, endocrinóloga del mismo centro, “la causa más frecuente de hiperprolactinemia es el uso de fármacos y, entre ellos, principalmente los antipsicóticos”, por lo que es clave hacer un seguimiento del paciente, y en caso de que los niveles estén alterados en más de 50ng/ml tomar medidas. “Lo recomendable es medir los niveles de prolactina antes del tratamiento, y si estos aumentan, descartar casos de macroprolactina, embarazo o hipotiroidismo”. En caso de que estos niveles estén alterados, el consenso propone hacer un cambio, siempre paulatino, del antipsicótico. Si este no es posible, se recomienda ajustar la dosis y considerar la adición de aripiprazol, que es uno de los antipsicóticos que menos se asocian a los aumentos de prolactina, incluso habiendo datos en los que reduce los niveles previos al tratamiento. Adicción al sexo y al cibersexo El sexo puede ser una vía de bienestar para la mayoría de los pacientes, sin embargo, en algunos casos se convierte en un problema, cuando pasa de ser una vivencia sana a una obsesión. Es el caso de la adicción al sexo. Trataba este tema J.M Farré Martí, psiquiatra y presidente de la AESEXSAME, asegurando que se dan conductas adictivas en torno a la sexualidad en el 12,1 por ciento de los hombres y en el 6,8 por ciento de las mujeres, en algún momento de sus vidas, aunque en la práctica clínica el 85-90 por ciento de los pacientes que demandan atención son hombres. De hecho, existen diferencias incluso en el perfil de pacientes. En el caso de los hombres suelen darse más relaciones anónimas, con una menor intimidad y conductas más de riesgo, además de una masturbación con mayor frecuencia y compulsividad. En el caso de las mujeres, en cambio, sí que asocian la intimidad y el sexo, de forma que las relaciones son con lazos más emocionales. Sin embargo, son las que establecen más relaciones sadomasoquistas. Más allá de los mitos, sobre todo en torno a la ninfomanía, actualmente uno de los principales retos gira en torno a la adicción al cibersexo. El experto la definía como “la búsqueda de estimulación o excitación sexual por medio de la conexión online, estableciendo contacto a distancia con otra persona, generalmente desconocida, o utilizando material de tipo sexual”. Normalmente, este tipo de trastorno lleva asociados síntomas como la pérdida de control sobre la conducta, la necesidad de repetir la conducta cada vez con más frecuencia, la interferencia en las relaciones sociales y familiares además del descenso del rendimiento laboral. Asimismo, aparece una dependencia psicológica y una modificación del estado de ánimo. En cuanto a los factores de riesgo, Farré Martí distinguía entre los factores personales, tales como otras enfermedades mentales y adicciones, incluyendo los trastornos de personalidad; “pero también causas más comunes como una baja autoestima, baja tolerancia a la frustración”. En cuanto a casos más concretos es posible que exista un historial de abusos sexuales, un déficit de habilidades sociales o disfunciones sexuales. Respecto a otros factores, como los ambientales, el psiquiatra señalaba que “pueden darse casos ante situaciones estresantes, o también puede depender de la educación recibida o del potencial adictivo del propio internet”. Las señales que alertan de que se está ante un caso de adicción al cibersexo son alteraciones en el estado de ánimo, aislamiento familiar, cambios en el patrón de sueño, intentos fallidos de detener la conducta, centrarse más en las relaciones virtuales que en las personales, además de problemas más graves como consecuencias económicas, laborales o de pareja. Tal y como exponía J.M Farré Martí, “la mayoría de los tratamientos se centran en terapias psicológicas”, sin embargo, el experto citaba que una de las técnicas más novedosas es la de aplicar el mindfulness a estas terapias. Se entiende por mindfulness, “la práctica de meditación que consiste en la observación de los pensamientos, las emociones y sensaciones corporales de una misma persona en el presente sin juzgarlos”, tal y como la definía el experto. Esta teoría procede del estudio Meditation Awareness Training for the Treatment of Sex Addiction: A Case Study, publicado en 2016 por la división de Psicología de la Universidad de Nottingham Trent (Reino Unido). En el mismo se propone esta alternativa para “ayudar a los individuos a aumentar la distancia perceptual del anhelo de los objetos y las experiencias deseadas, para socavar el apego al sexo y/o al cuerpo humano”. La idea propuesta por el presidente de AESEXSAME es aplicar esta técnica en un tratamiento de unas diez semanas de duración, “de forma que sirva para aumentar la conciencia de los cambios físicos antes y después de la actividad sexual, para una mayor integración de su respuesta psicológica y fisiológica”. Abordaje de la transexualidad Esther Gómez Gil, coordinadora de la Unidad de Identidad de Género de Cataluña, abordaba el debate de la actual situación de la atención a la transexualidad en España, empezando por el hecho de que cada vez se tiende más a separar esta área de la Salud Mental. Pese a ello, la psiquiatra iniciaba su presentación, matizando que “si bien las personas con una identificación no acorde con el sexo asignado al nacer han sido objeto a lo largo de la historia de muchas dificultades en todas las áreas, la atención sanitaria es y sigue siendo una de ellas”. En las últimas décadas, los avances en los conocimientos científicos, médicos y quirúrgicos sobre la transexualidad han favorecido un incremento de las peticiones de reasignación sexual en todo el mundo. En consecuencia, ha habido un avance en los modelos de atención, así como en las investigaciones médicas. Sin embargo, como en otras áreas terapéuticas, sigue existiendo mucha diferencia entre las comunidades autónomas. Concretamente, la experta narraba que la primera unidad multidisciplinar aparece en Andalucía en 1999, en 2006 en Cataluña y en 2008 en Madrid. En 2014 ya existían en seis comunidades más, “no obstante, la cirugía solo la ofrecen en algunas comunidades y otras siete ni si quieran tienen atención definida”. Más concretamente, Gómez Gil explicaba que “cirugías de cambio de sexo de hombre a mujer, es decir, vaginoplastias solo hay cuatro comunidades: Andalucía, Madrid, Cataluña y País Vasco”. En el resto, aunque se hacen cirugías, realmente se trata de “mastectomías para hombres transexuales o histerectomías”. El problema no está solo en el hecho de que estas cirugías no se realicen de forma igualitaria en todo el territorio español, sino que además, “aunque se estén haciendo, el número de intervenciones es pequeño si se compara con la demanda real”. Desde el año 2000, se han realizado en torno a 1.800 intervenciones en Andalucía, y cifras similares, aunque algo menores en Cataluña y Madrid, pese a lo cual existe una bolsa de lista de espera histórica. Todo ello, también sirve para entender, “es una población mayor a la que se tiende a imaginar”. Como insistía Esther Gómez Gil, “el problema es que aunque se ha avanzado también en la legislación de los últimos cinco años, en cuanto a proteger los derechos de estas personas, luego no hay suficientes medios para llevarlo a cabo”. Otro tema a recalcar es el cambio que ha habido en cuanto a la atención a la infancia. En realidad, desde el inicio de las unidades multidisciplinares se ha atendido a niños, “lo que ocurre es que en los últimos años ha habido una mayor visibilización y concienciación en el tema de la infancia”. Paralelamente han surgido asociaciones de familias que han ejercido un papel clave en la concienciación social, y también en la ayuda a otros pacientes, ya que “antes la sociedad no estaba tan sensibilizada, pero los niños tampoco eran tratados porque las familias no sabían a dónde debían acudir”. Por último, en cuanto a las demandas de los usuarios, que no siempre reflejan las asociaciones de familias, la experta citaba algunas como la necesidad de empezar cuanto antes el tratamiento hormonal, y la necesidad de abordar los aspectos más prácticos en vez de quedarse siempre en las ideas conceptuales y teóricas sobre la transexualidad. Por otra parte, los propios profesionales también demandan poder participar como asesores en las reformas legislativas, que al no estar resuelta del todo esta legislación es el profesional quién debe afrontar la situación muchas veces con falta de recursos, y dejar claro que “el posicionamiento ideológico puede ser diverso y no tiene por qué coincidir entre profesionales, afectados, antropólogos o políticos, pero el abordaje sanitario debe ser consensuado con base empírica y médica”. La influencia del cuerpo en la mente: ablación de clítoris Uno de los temas más complejos que se trató durante el IX Curso Internacional de AESEXSAME fue la influencia del proceso de la ablación del clítoris en la Salud Mental de la mujer. Gemma Maestre, psicóloga en el Hospital Universitario Dexeus de Barcelona, definía esta práctica como “todos aquellos procedimientos que implican la extirpación intencional parcial o total de los genitales femeninos externos y otro tipo de lesión con fines no terapéuticos”. En la mayoría de casos se practican en la infancia, en algún momento entre la lactancia y los 15 años, habitualmente antes de la primera menstruación, aunque puede llegar a hacerse tras el nacimiento del primer hijo. Nunca hay que olvidar que “aunque se trata de una práctica ancestral que tiene profundas raíces sociales y culturales, actualmente se considera una violación de los derechos humanos de mujeres y niñas”, en palabras de Maestre. Desde una perspectiva más sanitaria, la experta inicialmente citaba las principales consecuencias físicas de la intervención. En el corto plazo, cabría destacar dolor severo, hemorragia, retención de orina, ulceración de la región genital y lesiones del tejido adyacente, además de las posibles hemorragias e infecciones, e incluso de la transmisión del VIH o de la hepatitis. A más largo plazo son más comunes la aparición de quistes y abscesos, la formación de cicatrices queloides, y lesiones en la uretra que pueden derivar en incontinencia urinaria y dificultades durante el parto. “Todo ello tiene una importante mella en la vida sexual de las víctimas. Para empezar, se trata de un coito extremadamente doloroso, no solo por la propia cirugía, sino también debido a la dispareunia que pueden provocar la sucesión de infecciones. Por supuesto, hay que citar que en la mayoría de los casos se produce una anorgasmia o una reducción del placer, por la amputación del clítoris y, por tanto, del deseo femenino”, insistía la psicóloga. Ante estos casos se ha empezado a trabajar y a investigar más en la reconstrucción genital. Se trata no solo de restituir anatómicamente los órganos afectados para recuperar su aspecto, sino también de recuperar capacidad sensitiva. Desde 2007 la Fundación Dexeus Salud de la Mujer ha practicado 82 reconstrucciones, la mayoría en Cataluña. Solo en 2016 fueron atendidas un total de doce mujeres, ya que en ocasiones estas son intervenidas en sus países de origen en el periodo vacacional. El perfil más común es el de mujer de origen africano de 27 años de media. “La cirugía reconstructiva suele tener una hora de duración”, apuntaba Maestre. La experta continuaba explicando que en primer lugar se ha de eliminar el tejido cicatricial de la zona mutilada, para después localizar el muñón del clítoris restante, para colocarlo en la posición más exterior posible y fijarlo para recuperar los nervios residuales implicados en la sensibilidad sexual. “Por último, se extirpa la fibrosis que recubre a este clítoris que se ha ido quedando engrosado, dejando un tejido lo más nuevo y epitelizado posible”. En las evaluaciones psicopatológicas realizadas con un total de 27 mujeres previas a la reconstrucción y posterior, antes del tratamiento, las pacientes presentaban sintomatología depresiva, insatisfacción sexual y la presencia de otras disfunciones sexuales. Tras la intervención se observó la reducción de los casos de depresión e insatisfacción sexual, pero el trastorno orgásmico y el dolor genito-pélvico apenas se redujo. “Quizás sea necesario un estudio a más largo plazo y con mayor número de casos, para tener mayor evidencia empírica”, resumía la experta.