La seguridad de los pacientes y la práctica clínica salen reforzadas de las Jornadas sobre ‘NO HACER’

Héctor Pérez Fajardo  Los organizadores eligieron el Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín como sede del evento. Los profesionales médicos logran a través de estas jornadas saber que existen numerosos procedimientos diagnósticos o terapéuticos con escasa o dudosa eficacia y que además incrementan los riesgos en el paciente. Las jornadas fueron inauguradas por la directora general de Programas Asistenciales del Gobierno de Canarias, Elizabeth Hernández, que destacó “el compromiso de las sociedades científicas con este asunto, que aporta valor a la práctica clínica. En Canarias hemos publicado recientemente el documento ‘Recomendaciones Clínico-Asistenciales. Recomendaciones NO HACER’ que pretende, mediante nueve recomendaciones, mejorar la calidad asistencial a nuestros pacientes y optimizar nuestros recursos”. Poner en el centro del sistema la seguridad del paciente Hernández explica que con jornadas como esta se pretende “eliminar las prácticas no efectivas y que no tienen sentido mantener. Estamos buscando una guía práctica para trabajar bajo esta cultura de NO HACER. Se trata simplemente de poner en el centro del sistema la seguridad del paciente”. La directora general de Programas Asistenciales explicó a la revista EL MÉDICO que estas jornadas son parte del trabajo que “esta Consejería se ha comprometido a acometer, con el fin de optimizar los recursos y ponerlos al servicio del paciente. La guía de recomendaciones ha sido un documento del que estamos muy orgullosos, ya que es una herramienta de gran utilidad para los profesionales médicos”. Para Elizabeth Hernández, “el paciente se convierte en un aliado a la hora de elaborar estas guías. No se trata simplemente de que los expertos analicen los tratamientos y procesos diagnósticos y los comparen con los estudios científicos vigentes, sino escuchar también la experiencia del propio paciente”. Las jornadas contaron con la presencia de un ponente de gran prestigio, el Dr. Jordi Varela, doctor en Medicina, diplomado en Epidemiología y Estadística, en Dirección de Hospitales y especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. El experto hizo hincapié en que “las listas de espera no son lo único importante en el Sistema Nacional de Salud. El concepto de efectividad es algo también esencial para nosotros. Para medir la efectividad tenemos indicadores como la mortalidad y la morbilidad. Estos dos indicadores los trabajan muy bien los epidemiólogos, pero tienen un problema de interpretación. Nosotros vivimos más y mejor no solo por el sistema sanitario. Es más importante nuestro contexto social que nuestro sistema de salud”. El especialista informa de que hay muchos hospitales españoles que se han incorporado en la dinámica de The International Consortium of Health Outcomes Measurement (ICHOM), una plataforma que analiza los resultados en el sector de la salud. En estos hospitales se han creado grupos de trabajo combinados, donde figuran profesionales sanitarios y los propios pacientes. El valor de la gestión clínica El Dr. Varela enumeró algunas de las obras más importantes para saber valorar la importancia de la gestión clínica eficiente. En su disertación se detuvo en analizar la obra de Shannon Brownlee, Overtreated. En este libro se explica por qué “demasiada medicina nos hace más enfermos y más pobres. Este fue un libro que me impactó y que marca los inicios conceptuales de la salud basada en el valor”. Otra de las obras vitales para los nuevos gestores son Redefining Health Care, escrita por Michael E. Porter y Elizabeth Olmsted; en este libro se hace un repaso a las distintas formas de organización. Y Testing Treatments, que analiza los distintos grados de evidencia científica en las principales prácticas clínicas. “Pero ahora han pasado ya más de 10 años y tenemos ya el ‘Nuevo Testamento’. The Lancet, la obra de Donald Berwick, pediatra de Estados Unidos, viene a sugerirnos algo que hasta el momento nadie lo había hecho, el concepto de valor aplicado en todo. Este monográfico insiste en dar valor a la calidad, con el ánimo de detectar cómo los servicios sanitarios responden a las necesidades de las personas”, detalla el Dr. Jordi Varela. El valor de la evidencia El médico británico y director del Servicio Nacional de Conocimiento, Muir Gray, asegura que existen siete impurezas que contaminan el conocimiento: el sesgo inicial que parte del patrocinio, el oscurantismo en la publicación de los resultados, el sesgo de la información que llega a los médicos, la que llega a los ciudadanos, los conflictos de intereses en todos los niveles, la práctica de la medicina defensiva y la innumeracy generalizada. Sobre esto, el Dr. Varela considera que mucha de la práctica habitual en los hospitales no está justificada. Por ejemplo, “según un estudio publicado, de los 9.000 procedimientos quirúrgicos que se llevaban a cabo en las áreas de Ortopedia y Traumatología de tres hospitales públicos de Sidney, Australia, solo la mitad estaban soportados por evidencia científica consistente”. Esto sin duda es demoledor. La cirugía tiene una amplio poder placebo. Tanto es así que “tras una revisión sistemática de 53 ensayos clínicos con placebo, se descubrió que, en la mitad de las intervenciones, la operación no era mejor que la falsa cirugía. Y en los casos donde sí lo era, la diferencia era demasiado grande. Hay que comenzar a aceptar que la mitad de lo que se estudia no se publica, y mucho de lo que se publica, está mal publicado”. Respecto a los estudios publicados, muchos de ellos están realizados sin rigor metodológico. “Y los que sí lo tienen, solo la mitad logran publicarse. Pero hay más, de los que se publican, solo la mitad debió publicarse. En definitiva, el 85% de los estudios son derrochados, mientras que el 15% tienen calidad y son efectivos”, indica Javier Varela. La Medicina de consumo El libro The Patient Paradox nos viene a decir que “cada día aumentan los pacientes que precisan poco tiempo, ya que en realidad son pocos los que precisan mucho tiempo. Esto no quiere decir que las personas estén menos enfermas, sino que ahora hay más personas con más miedo a estar enfermas y por eso van tanto al médico. Pero los médicos solemos quejarnos de que no podemos dedicar el tiempo que querríamos a cada paciente. Podríamos quizá atender al paciente según su necesidad”. Es decir, dedicar el tiempo imprescindible a aquel que lo necesita, y reservar el tiempo para el enfermo que precisa ser escuchado en profundidad. Las solicitudes de algunas pruebas diagnósticas se han generalizado. “Por este motivo tenemos que poner el acento en el sobrediagnóstico y el infradiagnóstico. Ambos son un problema. Por ejemplo, en Estados Unidos el embolismo pulmonar se detecta hasta un 80% más que en 1998. Sin embargo, la mejora del pronóstico es solo del 35%, mientras que las complicaciones se han incrementado un 71%. Todo ello sin incidir significativamente en la mortalidad”. En el libro Ending Medical Reversal, los objetivos del cribado son descubrir tumores antes de que se manifiesten, reducir la mortalidad específica y reducir la mortalidad general. Pero se dan casos en los que el diagnóstico es un problema. Este es el caso de ser joven en Corea del Sur. Desde la aparición del ecógrafo se ha multiplicado el diagnóstico del cáncer de tiroides. Sin embargo, la mortalidad apenas se alteró. De los 40.000 casos detectados en 2011, 30.000 fueron intervenidos de tiroidectomía radical, con tratamiento hormonal de por vida. 3.000 sufren hipoparatiroidismo y unos 600 han quedado totalmente disfónicos. “Pero la mortalidad sigue estable, aumentando las complicaciones por el sobrediagnóstico”, matiza Jordi Valera. En Estados Unidos, los ricos acuden más a la medicina preventiva y en los casos de los cánceres de mama, tiroides, melanoma y próstata son diagnosticados en mayor medida, pero la mortalidad se mantiene estable en comparación con los pacientes de estratos sociales más bajos. Otro dato que debe ser analizado en profundidad es el hecho de que las personas mayores tienen una vida más o menos larga, al margen de sus niveles de colesterol. Este hallazgo desmonta la teoría del colesterol. Se trata de un estudio observacional. En Estados Unidos, el 34% de las personas mayores de 79 años toman estatinas. En Suecia, solo el 16%. La atención centrada en el paciente La atención centrada en las personas es la provisión de servicios sanitarios que es respetuosa con el paciente y responde a sus valores y necesidades. Además, es la que garantiza que esta política se mantendrá en todo el proceso clínico. Por este motivo, el Dr. Valera insiste en huir “de la medicina excesivamente tecnificada, ya que genera errores de diagnóstico y que el paciente, debido a su estado, pueda ocultar detalles por miedo o por no querer contrariar al médico”. El médico debe tener más tiempo para hablar con su paciente. A pesar de que pueda considerarse más caro para el sistema sanitario, “en realidad es preferible al coste que generan las pruebas o las hospitalizaciones propiciadas, sin duda, por el sentimiento de culpa del médico al no haber podido hablar lo suficiente con el enfermo”, indica Jordi Varela, que añade que “hay que aprender a escuchar, comprender y compartir. Y, por supuesto, hay que dejar hablar al paciente, ya que nos contará el diagnóstico”. El Dr. Varela concluye con una afirmación contundente. “Las prácticas clínicas inapropiadas consumen entre el 25% y el 33% de los presupuestos sanitarios de todos los países del mundo”. Por otra parte, el Dr. Javier García Alegría, médico internista y ex presidente de la Sociedad Española de Medicina Interna, alertó en su intervención en las jornadas sobre el concepto del uso apropiado, que “es lo que converge entre lo necesario y lo realizado”. La evidencia científica en base a la práctica real, “aquí radica el problema real”. La campaña Choosing Wisely, en Estados Unidos, propicia la comunicación entre paciente y médico e insiste en un uso adecuado de los recursos médicos, centrándose en los tratamientos que carecen de efectividad o son inapropiados para el enfermo. Con ello se busca mejorar el estado y la evolución del paciente y mejorar el propio sistema sanitario. El Dr. García se inspira en Annals of Internal Medicine para analizar el uso inapropiado de las pruebas diagnósticas y radiológicas. “Hay plaga de falsos positivos en nuestros hospitales. Cuando fui presidente de la Sociedad Española de Medicina Interna pedimos que se hiciera más eficiencia de los recursos con los que contamos. El proyecto que buscábamos impulsar era el ‘Compromiso por la Calidad de las Sociedades Científicas en España’. El objetivo principal era disminuir las intervenciones y evitar las que no son necesarias o prioritarias. “Queríamos disminuir la variabilidad clínica, contribuir a difundir recomendaciones y el compromiso con el uso adecuado de recursos sanitarios, entre los médicos y los pacientes. Queríamos promover la seguridad clínica”. La coordinación de este grupo la llevó a cabo el Ministerio de Sanidad, GuíaSalud y la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI). El informe final aportó cinco recomendaciones con una descripción sencilla para lograr un impacto clínico y económico, con el aval de las sociedades científicas. “Se trató de un proyecto incluyente, abierto y participativo, orientado a profesionales y pacientes, y con base científica”, sentencia el Dr. García. El especialista considera que hay dos conceptos que deben ser analizados en profundidad en todos los estudios y las guías sobre qué NO HACER que se realicen. “Estos dos ítems son el infrauso y el sobreuso”, detalló el Dr. García Alegría, que añadió que “en situaciones de crisis tomamos decisiones que no están sustentadas en la evidencia científica. Las decisiones que tomamos no siempre son coincidentes con las que debemos tomar en base a los estudios”. El doctor detalla que “más de la mitad de los resultados anormales de los análisis de los laboratorios en Canadá, solicitados por médicos de familia, son falsos positivos. Solicitar pruebas o análisis sin realizar un cribado previo es contraproducente. La práctica diaria es incertidumbre. Es necesario tener formación médica continuada”. Es preciso eliminar la ilusión terapéutica. “Pensamos que influimos más en la evolución de nuestros pacientes de lo que realmente lo hacemos. Esto es ilusión terapéutica. Es automático. No son decisiones reflexivas, sino automáticas”. El Dr. García Alegría asegura que “los médicos internistas deben tener competencias específicas, pero no solo en la especialidad. También deben tener conocimientos y formación en atención clínica al paciente, debe ser un buen comunicador y tener habilidades técnicas y académicas, como no puede ser de otra forma”. Para el experto es vital que conozcan el coste de la atención, con el fin de no hacer pruebas innecesarias que acarreen complicaciones económicas y para el propio paciente. El especialista en Medicina Interna se marca algunos retos actuales, como “finalizar la ronda de sociedades, aunque parezca mentira, aún hay sociedades científicas que se resisten a impulsar las recomendaciones NO HACER. Además, es preciso seguir actualizando estas guías y ampliándolas”. Por ello, es tan importante el trabajo que realizan los profesionales médicos dedicados a esta tarea, como la Dra. M. Teresa Martínez Ibáñez, que detalló en las Jornadas el trabajo realizado por el Grupo Impulsor para la implementación de las recomendaciones NO HACER en Canarias. Las jornadas tuvieron una parte evidentemente práctica. Varios grupos de trabajo se centraron en cómo proceder para reducir las intervenciones innecesarias y evitar las complicaciones en pacientes diabéticos y en optimizar el uso de las transfusiones sanguíneas. La diabetes tiene una alta prevalencia en nuestro país y unos altos costes asociados. Además, se trata de una enfermedad con gran comorbilidad y precisa que se involucren múltiples profesionales sanitarios. La diabetes acarrea carga personal y familiar. Y tiene una evidencia científica altamente cambiante. Los objetivos de los tratamientos son evitar la mortalidad y mejorar la calidad de vida de los pacientes. El pronóstico de la diabetes es similar al del ictus. Lo importante es abordar al paciente en los estados iniciales, cuanto antes, ya que con el tiempo el riesgo de complicaciones crece. El tratamiento de la diabetes en los primeros años de vida es esencial para el buen pronóstico del paciente. De este modo, será posible prevenir la enfermedad micro y macrovascular. De hecho, es más importante para reducir la aparición de estas patologías asociadas, que intervenir en las grasas, la HTA o el tabaco. Los grupos de trabajo que debatieron sobre este asunto en las jornadas determinaron la necesidad de individualizar los tratamientos y la atención a estos pacientes, tomar las decisiones de forma compartida con el enfermo, tener en cuenta la seguridad cardiovascular y analizar el coste-beneficio de cada intervención. Transfusiones sanguíneas En otro de los grupos de trabajo de las jornadas, se habló sobre las transfusiones sanguíneas. En todos los hospitales hay protocolos de hemoderivados, pero en la práctica clínica diaria no siempre se hace uso de ellos. Lo que sí se tiene claro es que se trata de un recurso escaso y que hay que saber utilizar. Siguiendo el protocolo establecido en el Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín, la Dra. Luisa M. Guerra Domínguez explicó que “el profesional médico debe valorar si es posible suministrar hierro oral o intravenoso al paciente anémico antes de una intervención, con el margen suficiente. Muchas veces el paciente es visto en Atención Primaria, donde se le detecta dicha anemia, pero no se comunica al área hospitalaria en caso de tener programada una intervención”. El sistema sanitario cuenta con buenas herramientas de comunicación, pero no se interrelacionan con corrección. El grupo de trabajo de transfusiones sanguíneas determinó que “hay que mejorar la comunicación entre estas atenciones. Además, hay que dar formación en Atención Primaria. El paciente muchas veces parece que no es el centro de la atención”. Por otra parte, “hay que establecer protocolos estándar para los hematólogos ante pacientes candidatos a cirugías. Los acercamientos deben mejorarse constantemente. Asimismo, en Urgencias el problema es que se prescriben muchas transfusiones, incluso en pacientes asintomáticos”. Canarias atraviesa períodos de escasez. Se dona cada vez menos. “Hay que retomar las campañas que promuevan la donación. En donación de órganos las Islas son punteras, pero no tanto en sangre”.