La situación basal del diabético tipo 2 y su expectativa de vida determinan el cambio a triple terapia

Para considerar el paso de un paciente con diabetes tipo 2 a triple terapia se deben tener en cuenta algunos factores, como la edad y la situación basal del paciente. El criterio para conseguir niveles adecuados de HbA1c dependerá de si se trata de un paciente joven, en cuyo caso se debe ser mucho más estrictos al intentar alcanzar niveles de HbA1c más bajos. En cuanto a la situación basal del paciente se debe considerar la expectativa de vida. Por eso, hay que individualizar la elección de fármaco en relación a la comorbilidad, sobre todo si presenta enfermedad cardiovascular establecida o nefropatía. Así, en jóvenes sin complicaciones, con larga esperanza de vida, una HbA1c>6, 5-7% y en paciente de mayor edad, con complicaciones, más frágil, una HbA1c>7,5-8%. Un buen control metabólico previene o retrasa la aparición de complicaciones micro y macrovasculares. Dieta, ejercicio y educación diabetológica son los pilares fundamentales en el tratamiento del paciente diabético. Se puede utilizar triple terapia oral en pacientes no controlados con doble terapia en los que se desea reducir la HbA1c entre 0,5-1% y no desean o se decide retrasar el inicio de insulinización. Si se trata de un paciente con normopeso, al tratamiento con metformina más sulfonilurea o metformina más glinidas se puede añadir iDPP4 como tercer fármaco. Si hay sobrepeso, al tratamiento con metformina e iSGLT2, tercer escalón con iDPP4. También debe plantearse el uso de iDPP4 en pacientes mayores de 75 años, con fragilidad o con insuficiencia renal. No controlados El tiempo es muy variable y depende sobre todo del cumplimiento por parte del paciente de las normas dietéticas y de actividad física. En pacientes concienciados de modificar su estilo de vida el tiempo será más largo, incluso algunos no lo necesitarán nunca. En pacientes incapaces de hacer cambios dietéticos y de incrementar la actividad física este tiempo será mucho más corto. Cambiar uno de los dos fármacos que toma el paciente por otro se hace en función de varios hechos, como que sea mal tolerado, esté provocando hipoglucemias o ganar peso. Si aparece deterioro de la función renal también hay que plantearse un cambio, que podría ser uno de los antidiabéticos orales por un iSGLT2 para controlar además el peso y la presión arterial, teniendo en cuenta la enfermedad renal crónica, para lograr una reducción de muerte por enfermedad cardiovascular e ingresos por insuficiencia cardiaca. A la hora de añadir un tercer fármaco es importante individualizar. En pacientes con insuficiencia renal o mayores de 75 años, serían de elección fármacos del grupo de los iDPP4; en caso de ECV establecida u obesidad grado 2 (IMC>35) indicaría fármacos del grupo arGLP1 o iSGLT2. Insulinización Por su parte, la insulinización se debe tener en cuenta siempre en tercer escalón y en pacientes que ya reciban en terapia dual con fármacos descritos previamente, si el objetivo de control metabólico está muy lejos y es preciso descender >1% de HbA1c o si de entrada existe clínica o HbA1c>9%. La opción de derivar al especialista queda relegada a situaciones concretas en las que pese a tratar con triple terapia y probar diferentes opciones terapéuticas no se consigue buen control de HbA1c. Según los especialistas, la principal ventaja de los iDPP4 en la triple terapia es que son fármacos fáciles de utilizar, muy bien tolerados y con un perfil de seguridad muy positivo. En el otro lado de la moneda hay que destacar que los principales inconvenientes son su menor potencia con respecto a otros agentes orales y la falta de efecto positivo sobre peso y eventos cardiovasculares. En cuanto a su utilización, se puede emplear todos los disponibles ajustándolos por función renal. El porcentaje de pacientes diabéticos tipo 2 que están con triple terapia varía en función de las áreas sanitarias. La combinación de metformina, iDDP4 e iSGLT2 es la más habitual. El principal motivo de suspensión de la triple terapia es la aparición de algún efecto adverso en relación con alguno de los fármacos. El siguiente paso sería cambiar por otro grupo farmacológico o iniciar insulina basal. Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores Gerardo Antón Martín, Mª Paz Pérez Unanua, Margarita Ruiz Pacheco, Myriam Pérez Escribano, Mª Ángeles Díaz Entresotos Cortes y Vicenta Hernández Perlines, del Centro de Salud Castroviejo; los especialistas en Atención Primaria José Luis Melero Serrano, Fridoline Kingamba Okouav, Ana García Canfranc, Sonsoles Gutiérrez Medina, Josefina Aparicio Velasco y Carmen Resino Gonzalo, de Móstoles; los médicos de Familia José Ramón Salinero Acevedo y Fabiola Morata Cruz, y los endocrinólogos Inmaculada Moreno Ruiz y Cristina Sevillano Collantes, del Hospital Infanta Leonor; José Ignacio Lara Capellán y los médicos de Familia Yolanda Martin Blázquez, Luis Mª Fernández Pacheco Corchado y Ana Isabel Cruzado Rodrigo, de la Fundación Jiménez Díaz, de Madrid.