Recientemente ha participado en el ciclo de sesiones “Mejorando el tratamiento práctico de la COVID-19”. ¿Cómo nace la idea de organizarlo? En los últimos meses hemos vivido una situación extraordinaria, de una dificultad máxima. De repente, todos los hospitales tuvieron que readaptar su asistencia para…
Recientemente ha participado en el ciclo de sesiones “Mejorando el tratamiento práctico de la COVID-19”. ¿Cómo nace la idea de organizarlo?
En los últimos meses hemos vivido una situación extraordinaria, de una dificultad máxima. De repente, todos los hospitales tuvieron que readaptar su asistencia para atender a personas muy graves que tenían una enfermedad nueva, que no conocíamos de nada, y esto genera una dificultad en el manejo de los pacientes muy amplia. Nuestra motivación para realizar este ciclo de sesiones fue compartir con los compañeros de nuestras especialidades, de manera ágil y rápida, el aprendizaje que íbamos teniendo para intentar mejorar el pronóstico de nuestros pacientes.
¿Qué hemos aprendido de los riesgos asociados a cada fase de la enfermedad?
Cuando empezamos el ciclo de sesiones fue justo cuando, de repente, nos encontramos con más de mil pacientes que decían que se ahogaban, que tenían fiebre y alteraciones en el pulmón. Aunque todos expresaban los mismos síntomas, en el fondo, lo que les causaba dificultad para respirar eran varias complicaciones distintas. Durante el ciclo tuvimos la oportunidad de distinguir, como mínimo, cuatro o cinco patrones que debían enfocarse de manera particular, mediante un tratamiento personalizado, y de compartir este conocimiento con profesionales de toda España. Ahora tenemos claro que inicialmente la COVID-19 se presenta como un cuadro viral que hacia el día 7-9 puede complicarse por diferentes causas y asociarse a una elevada mortalidad. Por eso, distinguir lo que pasa en cada momento es clave para nuestros pacientes.
¿Cuáles son, desde su punto de vista, las claves del tratamiento?
Lo más importante es darte cuenta de lo que necesita tu paciente en cada momento. Si eres capaz de entender esto puedes ajustar las necesidades del tratamiento. Cuando un paciente está en la primera fase, la viral, lo que necesita es un antiviral. En la fase a partir del séptimo día, probablemente las necesidades más importantes estarán enfocadas a combatir la inflamación, coinfección o suprainfección, o intentar revertir el estado de trombopatía. Para cada momento son necesarios unos tratamientos concretos.
¿Cuáles han sido las complicaciones más importantes en pacientes de la COVID-19?
Los patrones inflamatorios, coinfecciones o suprainfecciones. Hasta un 3-4% de los pacientes ha tenido una coinfección bacteriana al inicio del diagnóstico, y atendiendo a que hay más de un 20% de pacientes que han requerido de ingresos en UCI y que han tenido estancias prolongadas en cuidados intensivos, muchos de ellos necesitando ventilación mecánica, han tenido suprainfecciones asociadas a estas maniobras. La infección más importante ha sido la neumonía asociada a la ventilación mecánica y en nuestro hospital el microorganismo más frecuentemente asilado ha sido Pseudomonas aeruginosa.
¿Ha habido casos de coinfección fúngica?
Al inicio de la pandemia pensamos que la coinfección fúngica sería muy frecuente, ya que los pacientes, muchos de ellos con enfermedades pulmonares previas, padecían una enfermedad que baja mucho las defensas y que requiere ventilación mecánica. Comparándolo con la gripe, nuestras tasas de coinfección fúngica probablemente han sido menores, pero hemos estado alrededor 10% de CAPA en pacientes intubados y la frecuencia de candidiasis en estos pacientes, muchos de ellos con nutrición parenteral, muchos días de estancia en UCI y antibióticos, también ha sido muy elevada, y con una asociación a la mortalidad de ambas entidades muy alta.
¿Qué medicamentos se han utilizado en cada momento?
En la fase viral disponemos de pocos fármacos efectivos. El lopinavir/ritonavir es un antiviral que normalmente se utiliza para el HIV y que tiene cierto efecto contra el virus. Se hizo un estudio que fue publicado en New England Journal of Medicine que ponía en duda su efectividad, pero que decía que los pacientes que recibían este antiviral estaban la mitad de días intubados y, en caso del recibir precozmente el antiviral, fallecían en la mitad de los casos. Nosotros lo hemos utilizado de manera frecuente. Probablemente el antiviral más potente frente a la COVID-19 conocido hasta ahora sea el remdesivir. Nosotros, al formar parte de varios estudios aleatorizados, hemos podido utilizarlo, y nuestra impresión es que realmente ha sido muy beneficioso para los pacientes, siempre y cuando seamos capaces de administrarlo en una fase precoz de la enfermedad. En las fases más tardías, las inflamatorias, según el patrón inflamatorio del paciente hemos estado administrando tocilizumab, corticoides, anakinra, incluso en algún paciente muy puntual hemos utilizado también baricitinib. El tocilizumab es inhibidor de la IL-6, que yo creo que es clave en el tratamiento de estos pacientes. Y en algunas ocasiones, por no disponer de tocilizumab o por diferentes motivos, hemos utilizado otros inhibidores de la IL-6 como son siltuximab o sarilumab, con una eficacia bastante similar. En el caso de pacientes con patrones de coinfección hemos ajustado los tratamientos antibióticos, en función de si el paciente tiene una infección por Pseudomonas aeruginosa u otros microorganismos. Y en fases protrombóticas, descoagulando al paciente.
En los últimos meses, los medios de comunicación han hecho popular la hidroxicloroquina. ¿Qué puede decirnos sobre este fármaco?
La hidroxicloroquina es un fármaco que hemos utilizado bastante. La primera información que nos llegó de China fue que los médicos utilizaban mucho cloroquina, un fármaco utilizado clásicamente para la malaria y que, en un laboratorio, exponiéndolo contra el virus, tenía capacidad de disminuir la carga viral. Posteriormente, un derivado de la cloroquina, la hidroxicloroquina, presentó resultados in vitro con una potencia infinitamente superior en la lisis viral. Cuando la pandemia llegó a Europa, la mayoría de nosotros no utilizamos cloroquina sino hidroxicloroquina, por su mayor potencia y menor tasa de efectos secundarios. Pero muchas veces lo que sucede en un laboratorio no acaba pasando en la vida real por diferentes circunstancias. En ese momento no teníamos ninguna información sobre el uso de estos fármacos en pacientes y la información que disponemos hoy en día es muy dispar. Hay series en las cuales el uso de estos medicamentos ha ido muy bien y series en las cuales no ha ido tan bien. Creo que ha quedado demostrado que este fármaco no es perjudicial para los pacientes. Mi percepción personal es que, cuando de repente te encuentras con 1.000 pacientes hospitalizados con una mortalidad cercana al 20% y no tienes la certeza absoluta de ningún tratamiento efectivo, si hay un fármaco seguro que ha demostrado su eficacia in vitro, debe administrarse a los pacientes.
La dexametasona ha estado también sobre la mesa de debate en casos de pacientes graves. ¿Cuál es su opinión?
Que la COVID-19 tiene una parte inflamatoria es algo que no podemos debatir a día de hoy. En mi opinión, la dexametasona es importante, pero también lo son el resto de antiinflamatorios. Creo que el debate está en ver cuál es el mejor antiinflamatorio para cada paciente, porque no todos los pacientes están en la misma fase de la inflamación. La dexametasona inhibe globalmente la inmunidad y quizá no es necesaria esta inhibición global y se puede actuar de manera más selectiva.
¿Han faltado modelos predictivos y pronósticos?
No estamos acostumbrados a una situación como la que hemos vivido en los últimos meses. A pesar de ello, desde el mundo científico, hemos sido capaces de generar, con mucha rapidez, información muy válida para nuestros pacientes. No me atrevería decir que faltan modelos predictivos, nos ha faltado de todo y entre todos estamos generando todo. Este ha sido el gran reto. Lo que está claro es que hoy estamos mejor en España, pero no en otras áreas como América. Actualmente sigue habiendo muchas preguntas sin respuesta. ¿Por qué a un 80% de las personas que se infectan no les pasa nada y, en cambio, el otro 20% puede llegar a tener una mortalidad del 20%?, ¿por qué unos sí y otros no? Nos queda mucho por aprender.
¿Cómo os habéis enfrentado desde el Hospital Clínic a la pandemia de la COVID-19?
Desde el principio nos pareció un reto muy importante transformar un hospital de casi 1.000 camas en un hospital que atendía una patología nueva. Todos, absolutamente todos los profesionales, ya sean directivos, médicos, enfermeras, auxiliares, personal de limpieza… de nuestro hospital se han entregado para mejorar el pronóstico de nuestros pacientes. Nuestro reto fue intentar que todos nuestros médicos, con diferentes grados de experiencia en el tratamiento de infecciones respiratorias, pudieran estar actualizados a tiempo real para ofrecer un tratamiento personalizado y actualizado a todos los pacientes. En el Hospital Clínic esta pandemia nos cogió en una transformación de nuestro hospital en un hospital inteligente, un proyecto pionero en Europa que intenta que nuestros registros electrónicos, nuestros ordenadores, sean capaces de leer en tiempo real toda la información que se está generando del paciente y ayudarnos a estimar diferentes situaciones clínicas que van a pasar. Adaptamos este programa, llamado SMART Hospital, la COVID-19. En las dos primeras semanas de pandemia en España hicimos que nuestro ordenador fuera capaz de captar todas aquellas variables que nosotros sabíamos que predecían una mayor gravedad de los pacientes y, con un solo clic, una persona experta en enfermedades infecciosas era capaz de ver en su pantalla, los 2.000 pacientes con la COVID-19 a cargo de nuestro hospital. Pudimos ordenar de mayor a menor gravedad los pacientes y generar grupos de pacientes que presentaban diferentes complicaciones: inmunológicas, coinfección, coagulopatía... En definitiva, creamos un centro de control virtual computerizado de nuestros pacientes para personalizar los tratamientos a tiempo real. Hemos demostrado que esta estrategia ha disminuido la mortalidad y salvado vidas de nuestros pacientes.
¿Cuáles han sido los aprendizajes más importantes en el diagnóstico de la COVID-19?
El aprendizaje más importante en el diagnóstico de la COVID-19 es que se necesita un diagnóstico precoz, tener laboratorios de microbiología preparados para asumir en un tiempo muy corto un gran volumen de trabajo. Para esto, en el Hospital Clínic también hemos sido pioneros, usando robots que permitieron aumentar nuestro volumen de detección de muestras. Mientras seamos capaces de ofrecer un diagnóstico muy precoz de la enfermedad y de actuar a través de este, tendremos la herramienta más válida de poder actuar en futuros brotes. Si no somos capaces de diagnosticar a tiempo real y de manera muy precoz los casos, el peligro de una nueva ola, igual que la que hemos vivido, es muy probable.
¿Por qué la PCR se ha convertido en la técnica diagnóstica de referencia?
La PCR es la técnica de referencia porque es la que nos da una mejor sensibilidad para el diagnóstico de la COVID-19. A pesar de sus limitaciones, como la toma de la muestra, cuando se realiza el frotis nasofaríngeo hay que llegar hasta las zonas posteriores para que sea válida, o las propias limitaciones intramuestrales, su sensibilidad roza el 80-85%, es decir, que un 15-20% de los pacientes positivos van a dar negativo, no hemos conseguido tener una prueba diagnóstica mejor.
¿Qué opinas sobre el uso masivo de test?
Cuanta mayor capacidad tengamos de testar a la gente, mayor capacidad tendremos de evitar un brote. No todos los pacientes que tienen infección por la COVID-19 son sintomáticos, y esto nos pone ante una situación muy difícil, porque no nos podemos guiar por los síntomas para decir a qué pacientes se les hace PCR o no en determinadas situaciones. Lo que pasa es que testar a toda la población en unos intervalos de tiempo razonables es algo que hoy en día no es viable. Desde el inicio de la pandemia hasta ahora, lo que hemos conseguido en España es que la capacidad para hacer test se multiplique de manera significativa y esto es muy positivo. Necesitamos estudios de vigilancia que nos digan cuándo empieza a aumentar el número de casos detectados en una zona y, en ese momento, se tendrá que volver a tomar decisiones importantes.
¿Qué papel tiene la tecnología?
En Europa hemos tenido muchísimos más casos confirmados y fallecidos que en Corea del Sur, que estando más cerca de Wuhan, apenas ha sufrido las consecuencias de la COVID-19. La explicación más plausible a este fenómeno es que Corea del Sur hace años que se preparaba para una pandemia respiratoria después del SARS-1, y cuando en China empezaron los primeros casos, ellos instauraron novedades tecnológicas que han resultado clave. Pusieron escáneres térmicos en los aeropuertos y los cerraron para impedir la llegada de pasajeros. Después hicieron dos cosas primordiales, encaminadas a diagnosticar el máximo número de pacientes. La primera fue la realización de PCR en los coches, minimizando espacio y recursos, y la segunda y más importante, la activación de aplicaciones móviles para localizar a afectados por coronavirus y control de contagios vía GPS, herramienta que permitía monitorear a los ciudadanos mientras estaban en cuarentena a través de la geolocalización. En una línea ética un poco más compleja, lo que hacían era que, si una persona abandonaba su casa, recibía una alerta que también llegaba a la policía. Sin cerrar el país, las tiendas y las escuelas, Corea del Sur prácticamente no ha sufrido la crisis del coronavirus. Por tanto, es obvio que la tecnología juega un papel clave para salvar vidas, y probablemente también para salvar la economía.
¿Qué sabemos de la capacidad de desarrollar inmunidad frente al coronavirus?
Lo que sabemos seguro es que hay bastante gente infectada que es capaz de generar una respuesta inmunitaria. Hemos debatido mucho sobre si esta respuesta es efectiva o no, ya que no se ha podido demostrar científicamente. A día de hoy, viendo cómo se ha comportado el virus y que prácticamente no tenemos ninguna persona infectada que se haya reinfectado, probablemente se genera una inmunidad efectiva, porque de lo contrario hubiéramos visto casos. Esto deberá contrastarse en el futuro. Y otro gran debate que tenemos es ver cuánto tiempo va a durar esta inmunidad. Hay que ser conscientes de que no lo sabemos y ser muy prudentes a la hora de realizar afirmaciones.
¿Cuándo llegará la vacuna?
Espero que a principios del próximo año los primeros modelos de vacuna estén en disposición de empezar a probarse, aunque, realmente este campo se aleja de mi ámbito de expertise. Muchos grupos mundiales están trabajando en ello y es muy probable que no exista una, sino varias vacunas, y que se complementen.
¿Qué pasará en el futuro?
Con todo lo que hemos vivido, hay que ser prudente al hablar de lo que puede ocurrir en el futuro en relación a este virus. Ahora mismo tenemos tres o cuatro rebrotes muy importantes a nivel mundial directamente relacionados con la desescalada de las medidas de aislamiento. Si el hecho de llevar mascarillas y mantener la distancia en esta nueva fase nos protegerá o no de una segunda ola de coronavirus está por ver. Creo que debemos recomendar mucho sentido común. En un mundo globalizado como el que vivimos, mientras haya zonas con amplia distribución viral, aunque ahora parezcan muy lejanas, es difícil imaginarse volver a la normalidad de antaño. Una estrategia mundial, probablemente relacionada con una vacunación masiva, parece ser el camino más seguro para recuperar nuestra vida pasada sin la COVID-19.
¿Están preparados los hospitales para una segunda ola?
El comportamiento del sistema sanitario español ha sido ejemplar. Está claro que todo esto tiene un coste económico y, por supuesto, personal. Ha sido ejemplar el evidente esfuerzo realizado por los profesionales sanitarios en los últimos meses. Pero el agotamiento físico y mental existe y no sé cómo seremos capaces de manejar un nuevo brote. Ahora entendemos mucho mejor la enfermedad, pero es una enfermedad muy grave, que se transmite de una forma relativamente fácil y que traspasa todo aquello que hemos vivido. Son muchos los compañeros que han estado semanas sin ver a sus hijos, a sus padres, a sus parejas, a sus familias… Hemos vivido una situación muy especial y creo que todos nos sentimos profundamente orgullosos del trabajo y esfuerzo que hemos realizado. Seguro que hay cosas que se podrían haber hecho mejor, pero lo que hemos hecho es increíble. Ha sido un placer ver como dentro de nuestro ámbito todo el mundo ha sumado. Es la oportunidad perfecta de mantener este espíritu y seguir así en el futuro. Pero ojalá tardemos mucho en saber la respuesta a esta última pregunta.
