La terapia combinada es necesaria en casos determinados para alcanzar objetivos terapéuticos

La relación entre los niveles de colesterol y el aumento de la morbimortalidad cardiovascular es cada día más patente. Por eso, es necesario mantener las cifras de LDL adecuadas a cada nivel de riesgo. Los objetivos de control establecidos en las guías de práctica clínica por las distintas sociedades científicas son ampliamente conocidos por la mayoría de los profesionales y, en la actualidad, existe un arsenal terapéutico suficiente para poder controlar las cifras de colesterol. Sin embargo, sigue existiendo, como en otras enfermedades crónicas asintomáticas, un alto grado de inercia terapéutica. Uno de los factores que podría explicarla es el miedo a la aparición de reacciones adversas, tanto por parte de los profesionales como de los propios pacientes, que, en ocasiones, sobreestiman el efecto beneficioso de la dieta y el ejercicio físico. El uso de estatinas incluso a las dosis y potencia adecuados muchas veces no es suficiente para conseguir objetivos de control, para estos casos está la terapia combinada. Los pacientes que reciben terapia hipolipemiante, especialmente en prevención secundaria, son pacientes polimedicados en los cuales la utilización de terapia combinada podría mejorar la adherencia al tratamiento y la consiguiente mejora en los objetivos de control. Las estrategias de gestión dirigidas exclusivamente a reducir el gasto farmacéutico implantadas en la mayoría de las comunidades autónomas establecen como criterio de 'calidad de prescripción' el uso en monoterapia con estatinas de baja/media potencia considerando ineficientes el resto. Este mecanismo directo de incentivación al ahorro puede limitar el uso correcto de los fármacos hipolipemiantes y, por tanto, perjudicar la salud de los pacientes y aumentar el gasto global, ya que está demostrado que la terapia con estatinas es una de las medidas más costo-eficaces desde el punto de vista sanitario. Evidencia científica En cuanto a la terapia combinada, hay que recordar que el estudio IMPORVE-IT  demostró que añadir ezetimiba a estatina en pacientes con síndrome coronario agudo frente a estatina en monoterapia conseguía una reducción media del valor absoluto de 16,7 mg/dl, esto representa un 24 por ciento reducción adicional del LDLC en grupo de ezetimiba/estatina. Además, se demostró un menor número de eventos mayores cardiovasculares, como muerte cardiovascular, IAM no fatal, angina inestable, revascularización coronaria, ictus no fatal, a los siete años de seguimiento: 32,7 por ciento en grupo de tratamiento combinado frente a 34,7 por ciento en grupo de monoterapia. Por su parte, el estudio EXPLORER realizado en pacientes con riesgo cardiovascular alto o muy alto demostró la superioridad de la combinación de rosuvastatina con ezetimiba, alcanzando una media de disminución del CLDL del 75 por ciento frente al 57 por ciento de pacientes del grupo que recibió monoterapia. Respecto a la consecución del objetivo de CLDL<70 mg/dl, los resultados mostraron que lo alcanzaron el 89 por ciento de los pacientes que recibieron terapia combinada frente al 35 por ciento de los pacientes que recibieron monoterapia. En los pacientes cuyo objetivo era cLDL<100 las diferencias fueron más notables al obtener cifras el 95 por ciento frente al 15 por ciento del grupo que recibió monoterapia. La seguridad de la combinación ezetimiba /rosuvastatina se estableció en el estudio GRAVITY en el que no se encontraron diferencias de RAM con la combinación de rosuvastatina 20 con ezetimiba 10 mg frente a los que utilizaron simvastatina de 40 a 80 mg. Mecanismo de acción La terapia combinada con estatinas y ezetimiba se basa en sus mecanismos de acción distintos y complementarios. Las estatinas son inhibidores de HMG-Coenzima A reductasa. Esta enzima cataliza un paso esencial de la vía del melavonato, que es un metabolito esencial en la biosíntesis hepática del colesterol. Además de esta acción hipolipemiante, se han estudiado otra serie de efectos beneficiosos en relación a la disminución del riesgo cardiovascular, algunas de las cuales se encuentran en fase de investigación, como son mejorar la función del endotelio vascular, al aumentar la biodisponibilidad del óxido nítrico; los efectos antioxidantes, modelando la respuesta inflamatoria a través de la inhibición de citoquina, y estabilizar la placa de ateroma a través de la reducción de macrófagos y previniendo la formación del trombo. Por su parte, ezetimiba es un inhibidor selectivo de la absorción de colesterol en las vellosidades intestinales, que actúa sobre los transportadores de esteroles NPC1L1, responsables de la captación intestinal, por lo que reducen el colesterol que llega al hígado, inhibiendo además la absorción sanguínea del colesterol eliminado por la bilis. Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores especialistas en Medicina de Familia Angel García Serrano, Carmen Sánchez Castaño, José Juan Atienza Gaona, María Dolores Almarcha Riquelme y Enrique López de Coca, de Albacete; Francisco Luis Nadal Imbernon, Felipe Antonio Ferre Larrosa, Rodolfo Castillo Wandossell y Antonia Alcolea Nieto, de Murcia, y los médicos de Atención Primaria Joaquín López Moreno, Ignacio Verdú Jordá, Maricella Granada Parra y Pascual Pedro Martínez Deltell, de Alicante.