Las guías de la EAS/ESC para el tratamiento de las dislipemias sobre el tratamiento del colesterol plasmático para reducir el riesgo cardiovascular hacen hincapié en la
importancia de disminuir la concentración de cLDL para la prevención de la enfermedad cardiovascular.
La reducción del riesgo cardiovascular total debe hacerse de manera individualizada y para lograrlo es preciso definir los objetivos. Estos forman parte de una estrategia exhaustiva de reducción del riesgo.
Los objetivos terapéuticos en la reducción del cLDL son cada vez más agresivos.
En la actualidad, el tratamiento farmacológico de elección en pacientes con hipercolesterolemia debe hacerse con estatinas. Fármacos que han logrado reducir, en múltiples ensayos clínicos, la morbilidad y la mortalidad coronaria.
En diversos estudios se ha comprobado que, a pesar de la potencia y la buena tolerancia de estos fármacos, un elevado porcentaje de pacientes no alcanzan el objetivo terapéutico.
Factores que influyen
En el control del paciente con hiperlipidemia, no se alcanzan los objetivos terapéuticos por diferentes factores. Entre ellos, la falta de eficacia de la medicación a causa de la dosis prescrita, la inercia terapéutica, la falta de adherencia al tratamiento y la falta de adherencia a las recomendaciones sobre estilo de vida, cuando se desoyen los consejos acerca del ejercicio físico y la dieta saludable.
A esto hay que añadir cuando los pacientes que tienen hipercolesterolemia familiar con cifras c-LDL muy elevadas, que, a pesar de tener una buena adherencia al tratamiento, no se llega a alcanzar las cifras objetivo.
Coadyuvancia
La
combinación de rosuvastatina y ezetimibe está indicada como adyuvante a la dieta para el tratamiento de la hipercolesterolemia primaria. Además, como tratamiento de sustitución en pacientes controlados con cada uno de los componentes administrados en el mismo nivel de dosis.
Dicha combinación favorece la reducción del colesterol-LDL, disminuyendo los efectos adversos relacionados con las dosis elevadas de estatinas y favoreciendo el cumplimiento.
Tiene efecto sinérgico al actuar en diferentes mecanismos. Hay que recordar que el bloqueo en la síntesis de colesterol mediante estatinas produce un incremento compensador de la absorción intestinal. Limita en parte la eficacia de estos fármacos. Ezetimibe permite disminuir esta compensación, produciendo una reducción adicional de los niveles de colesterol.
Evidencia científica
El estudio EXPLORER, que seleccionó de forma aleatorizada la toma de rosuvastatina en monoterapia o en combinación con ezetimibe, demostró que la terapia combinada permite alcanzar el objetivo de cLDL en un porcentaje significativamente mayor tanto en pacientes de alto como de muy alto riesgo.
Con un diseño similar, el estudio MRS-ROZE mostró que la terapia combinada era superior a la monoterapia en la reducción de cLDL y el aumento de cHDL en pacientes con hipercolesterolemia familiar.
El estudio GRAVITY, que comparó la adición de ezetimibe a dosis baja y media de rosuvastatina (10 y 20 mg) o a dosis más altas de simvastatina (40 y 80 mg), puso de manifiesto que la terapia combinada con rosuvastatina no solo lograba una mayor reducción en las cifras de cLDL, sino que conseguía un mayor porcentaje de pacientes en objetivo terapéutico que las dosis equivalentes de simvastatina.
Dosis elevadas
La mayoría de los pacientes hipercolesterolémicos no alcanzan los objetivos terapéuticos en los valores de colesterol. Esto es debido en parte a la progresiva pérdida de eficacia de las estatinas en dosis elevadas.
En el supuesto de no alcanzarse el objetivo con la dosis máxima, será preciso asociar otros fármacos que ayuden a alcanzar el objetivo de c-LDL.
Mecanismo de acción
La terapia combinada con estatinas y ezetimiba se basa en los mecanismos de acción diferentes y complementarios de ambos fármacos.
Las estatinas inhiben el enzima HMG-CoA reductasa, lo que limita la síntesis de colesterol. La ezetimiba es un inhibidor selectivo de la absorción del colesterol que ha demostrado su eficacia y buena tolerancia clínica en asociación con diversas estatinas. Con ello, permite alcanzar los objetivos terapéuticos deseables en un mayor número de pacientes.
Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores Rafael Ángel Cejas López, José Cristóbal Sánchez Porras, Juan Manuel Ruano García, Rafael José Serrano Blanco, Juan Manuel Núñez García, Antonio José Cordobés Ruano, de Córdoba. Patricia Mahia Casado, Ramón Bover Freire, Juan Carlos Gómez Polo, Pedro Marcos-Alberca Moreno y Javier Higueras Nafria, de Madrid. Pablo Santiago Diaz, Pablo Toledo Frias, Erika López Castro, Antonio Morilla Fernández, Carmen Jiménez Masegosa y Raúl Carretero Sánchez.
