El dolor no es una patología en sí misma, sino que es un síntoma de difícil manejo, en especial el dolor crónico, precisamente debido a la subjetividad del propio paciente que lo padece. Los cambios en el manejo multidisciplinar del dolor, la implicación del paciente y la formación de los profesionales sanitarios son algunos de los retos y áreas de mejora a los que hay que hacer frente. De todo ello habla la doctora Juana Sánchez, coordinadora del Grupo de Trabajo de Dolor y Paliativos de la Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia (
SEMG).
Hoy en día, el dolor es la segunda causa de consulta en Atención Primaria, más del 50 por ciento están relacionadas con el dolor crónico, y la mitad son de tipo neuropático como consecuencia de una alteración neurológica. Este último es el de más difícil manejo y el que más se cronifica “por eso es importantísimo detectarlo lo antes posible e iniciar un tratamiento porque si se ponen en marcha los cambios neuronales (sensibilización central y periférica) hace muy difícil obtener una respuesta satisfactoria”, asegura Sánchez. En ese sentido, los médicos de los centros de salud son los primeros en diagnosticar y tratar las enfermedades que causan dolor, tanto agudo como crónico, lo que les coloca en una posición clave en su manejo.
Teniendo en cuenta estas cifras, ¿desde Atención Primaria se ofrece una asistencia integral en el manejo del dolor?
Se intenta, pero falta tiempo y formación, y la actual pandemia ha empeorado el panorama, porque se han paralizado todos los programas, incluso las expectativas de coordinación con las unidades de tratamiento del dolor (UTD). Este aspecto es fundamental para poder ofrecer una respuesta adecuada a ese pequeño porcentaje de pacientes que precisan técnicas invasivas que no podemos realizar en la consulta de Atención Primaria. Desde luego no podemos considerar que sea una asistencia suficiente mientras haya una persona con dolor intenso. Intentamos mejorar la respuesta utilizando los medios profesionales humanos y la farmacoterapia que tenemos a nuestro alcance y manteniendo el contacto estrecho con el paciente y sus cuidadores o familiares. De hecho, el teléfono se ha convertido en una herramienta más de la consulta y la visita terapéutica se ha convertido en un arma poderosa para mantener el contacto piel a piel con nuestros pacientes con dolor. A pesar de las mascarillas y de la higiene continua de manos, no se nos puede olvidar lo importante que es explorar a nuestro paciente, tocar la zona dolorosa, su temperatura, apreciar su color, la fuerza y el tono muscular… todo ello da seguridad a nuestro paciente y también a nosotros como profesionales.
¿En qué ha cambiado principalmente el manejo del dolor en los últimos años? ¿En qué hemos avanzado y en qué debemos mejorar?
Quizás lo más relevante en ese cambio esté en la investigación que se ha llevado a cabo referida al mejor conocimiento anatómico del paciente, los neurotransmisores y los opioides que han contribuido a un mayor conocimiento. Al mismo tiempo, también son destacables los cambios que se han producido en el tratamiento del dolor con el impulso que ha tenido el abordaje multidisciplinar, sobre todo en lo que se refiere al tratamiento cognitivo-conductual que ha mejorado mucho el pronóstico, el autocuidado y la formación del paciente experto. Como áreas de mejora debemos hacerlo en la formación de los profesionales y de los pacientes. La ecografía guiada para técnicas intervencionistas ha abierto una nueva ventana segura, pero que requiere formación. Por otro lado, es necesario seguir investigando, sobre todo en el dolor de difícil manejo y en fármacos más seguros y con mejor tasa de respuestas.
En el contexto del tratamiento, ¿qué papel juega el paciente que antes no tenía?
El papel del paciente es fundamental, ya que juega un rol esencial en cuanto a las expectativas que se pueden tener en el tratamiento, ya que su implicación positiva es imprescindible para tener éxito en el mismo. No siempre podemos eliminar el dolor, pero sí podemos vivir con un dolor soportable y en ese aspecto necesitamos la complicidad del paciente.
Las tres sociedades científicas de Medicina de Familia elaboraron un 'Documento de Consenso para la Atención al Paciente con Dolor Crónico No Oncológico (DCNO) en AP'. ¿Ha ayudado este documento al manejo del dolor en la consulta de Primaria?
Este documento recoge el abordaje multidisciplinar y multifactorial sobre la evidencia que teníamos del dolor en ese momento (el documento es de 2016), y sirve para poner de manifiesto los déficits que hay en formación, la coordinación y la falta de apoyo a la investigación sobre dolor en Atención Primaria. Se trata de una herramienta que sirva para resolver dudas a todos los compañeros y que ayude a formar a los equipos de Atención Primaria. No debemos olvidar que el dolor es un problema a resolver entre todos los profesionales del centro de salud, lo que involucra a médico, enfermero, fisioterapeuta y trabajador social.
¿Es suficiente este documento para orientar a los profesionales de los centros de salud en el manejo del dolor?
No, claro que no es suficiente, además debería ser actualizado y revisado. Se creó como un documento inicial en el que trabajar, pero no se ha podido dar continuidad debido a las situaciones que se han producido. La situación de la crisis en la Atención Primaria con problemas de recursos humanos, la falta de motivación, reconocimiento y apoyo político y, por último, la pandemia han terminado de hacer imposible el continuar con los planes a cualquier nivel que se estaban implantando en varias comunidades autónomas y que constituían un futuro prometedor de experiencias diferentes que enriquecerían el panorama. Es triste para los pacientes y para todos los profesionales, pero como otras patologías se han visto relegadas por el tsunami del coronavirus, costará volver a retomar, sobre todo, la coordinación y la formación presencial, porque la online está garantizada, pero no es suficiente.
¿Cuenta la AP con una formación suficiente en el manejo del dolor?
No, pero no solo los médicos de AP precisan formación, casi todas las especialidades adolecen de suficiente formación en el abordaje del dolor, sobre todo del crónico, de ahí la necesidad de abordar un plan nacional dirigido a la formación de todas las especialidades y realizado por médicos con experiencia en el abordaje del dolor. Profesionales tanto de las unidades de tratamiento del dolor como de Primaria, Neurología, Geriatría, Rehabilitación, Enfermería, Pediatría, Psiquiatría y Psicología como las especialidades más importantes que podrían abordar un plan de formación ambicioso y coordinado para todas las especialidades restantes, y que es tan necesario como útil para trabajar en esta epidemia silenciosa que es el dolor físico y psíquico.
Siguiendo con la formación, ¿cree que debería haber planes específicos en la carrera de Medicina sobre el tratamiento del dolor o una asignatura al respecto?
La algología se ha convertido en una ciencia con suficiente material para constituir una nueva asignatura transversal en la formación de los nuevos médicos. Está claro que no nos gusta vivir con dolor, pero el envejecimiento poblacional, la prevalencia de patologías degenerativas que cursan con dolor hace que en el futuro sea imprescindible un conocimiento adecuado de las bases fisiopatológicas del dolor para entender mejor su tratamiento.
En España contamos con unidades del dolor en algunos hospitales, ¿se tiene claro cuándo se deben derivar los pacientes a ellas?
Son diversas las circunstancias que, desde mi punto de vista, obligarían a derivar a los pacientes con prontitud a una unidad de tratamiento del dolor.
• La falta de respuesta al tratamiento a pesar de estar correctamente tomado.
• Una dosis de opioides superiores o equivalentes a 100 miligramos de morfina.
• El conocimiento de que con una técnica invasiva el paciente puede mejorar rápidamente.
• Y el reconocimiento del dolor neuropático cuando este no responde a fármacos de primera elección.
Pero, claramente, las UDT que hay en España son insuficientes tanto en recursos humanos como en técnicas en cartera de servicios, lo que provoca que haya una gran diferencia entre comunidades autónomas.
Se estima que el 80 por ciento de la población mundial con dolor moderado o intenso tiene un acceso insuficiente al tratamiento. ¿A qué se debe? ¿Cómo se puede solucionar?
Principalmente, a problemas económicos, sociolaborales y culturales que hacen que la mayoría de la población no tenga acceso a medicamentos para el dolor. En las sociedades desarrolladas y económicamente estables se tiene quizás exceso de oferta que sin una buena formación puede ocasionar errores de seguridad. Sin embargo, mucha población mundial ni siquiera tiene acceso a un profesional sanitario y a fármacos o técnicas con capacidad de aliviar su dolor.
En las sociedades en las que sí se tiene acceso, a veces lo que falta es la adherencia terapéutica, el efecto ‘nocebo’ a la inercia terapéutica, ¿cómo se pueden revertir esas tendencias?
Con formación, la respuesta es siempre la misma, cuanto mejor conocimiento tengamos tanto los profesionales como los pacientes, más fácil será invertir la inercia terapéutica y mejorar la adherencia del paciente. En cuanto al efecto nocebo, enunciado como la situación en la que un paciente presenta los posibles efectos secundarios o síntomas que produce un medicamento o tratamiento solo porque el paciente cree que pueden ocurrir, es más frecuente de lo que parece. La lectura de los prospectos, para nosotros mismos el avisarles de los posibles efectos adversos puede constituir una situación de abandono puesto que no lo supieron asimilar. El paciente además de informado debe de estar formado.
Usted ha dicho, en alguna ocasión, que el dolor es un derecho del paciente y un deber del profesional, ¿se entiende y se trata así en la sociedad actual?
El paciente debe ser el centro de nuestra intervención, él es el protagonista y, por lo tanto, debemos tener en cuenta sus expectativas, creencias e incluso explorar aquello que espera de su tratamiento.
Hablando del nuevo coronavirus SARS-CoV-2, uno de los síntomas es dolor de cabeza, ¿qué respuestas se tienen?, ¿se está trabajando en algún protocolo específico para hacer cribado de los pacientes y su tratamiento?
Escasas. Por ahora, el coronavirus es todavía un virus que mantiene muchas incógnitas: su afectación inflamatoria y trombótica, así como porque a unos pacientes les ocasiona graves secuelas e incluso la muerte y a otros no, crea todavía más incertidumbres que certezas. La SEMG, junto con asociaciones de pacientes y otras sociedades científicas, está trabajando en protocolos, guías y manejo de los pacientes con patología persistente long covid, pero aún queda mucho por hacer respecto al conocimiento de la COVID-19.
Y, para terminar, ¿qué retos sanitarios y asistenciales se plantean de cara al futuro en la mejora del abordaje del dolor en nuestro país?
Todos. Sigue pendiente una buena coordinación entre ambos niveles asistenciales; la formación en la utilización de las nuevas técnicas de comunicación, tanto entre profesionales como con pacientes; la formación y aplicación de técnicas cognitivo-conductuales en dolor crónico por parte de AP; así como el conocimiento de la cartera de servicios de las UTD de nuestras zonas.
NOTA DE REDACCIÓN:
Esta entrevista forma parte de un especial sobre dolor publicado en la edición impresa de marzo de la
revista EL MÉDICO.
