Las combinaciones de hipolipemiantes están indicadas en pacientes con alto riesgo cardiovascular

Entre los hipolipemiantes más utilizados se encuentran las estatinas y la ezetimiba, que se emplean en combinación cuando no se consiguen los objetivos de colesterol en monoterapia. Las estatinas son inhibidores de la HMG-CoA reductasa, una enzima que ayuda al organismo a producir colesterol. Las estatinas ayudan a bloquear esta enzima, lo cual hace que el organismo produzca menos colesterol. Cuando se retarda la producción de colesterol, el hígado comienza a producir más receptores de LDL. Estos receptores captan las partículas de LDL en la sangre, reduciendo así la cantidad de colesterol LDL en la corriente sanguínea. Los niveles reducidos de LDL pueden dar lugar a niveles más bajos de triglicéridos y niveles más elevados de colesterol HDL. Los inhibidores de la absorción del colesterol, la ezetimiba, se emplean para reducir los niveles de colesterol LDL. Actúan en el aparato digestivo, reduciendo la cantidad de colesterol absorbida de los alimentos. Es importante seguir una dieta reductora del colesterol al tomar estos medicamentos. Los derivados del ácido fíbrico o fibratos se utilizan para reducir los niveles de triglicéridos. Los fibratos descomponen las partículas de triglicéridos y las utilizan en el organismo de otras maneras. Los niveles reducidos de triglicéridos pueden dar lugar a niveles más elevados de colesterol HDL. En cuanto a las resinas secuestradoras de ácidos biliares, hay que recordar que  el organismo utiliza el colesterol para producir la bilis, un ácido utilizado en el proceso digestivo. Estos medicamentos se unen a la bilis para que no pueda ser utilizada durante el proceso digestivo. El hígado responde produciendo más bilis. Cuanta más bilis produce el hígado, más colesterol necesita. Por consiguiente, queda menos colesterol circulando por la corriente sanguínea. Por su parte, el ácido nicotinico o niacina es un tipo de vitamina B que parece retardar la producción en el hígado de ciertas sustancias químicas que ayudan a producir el colesterol LDL. El ácido nicotinico también ha demostrado reducir los niveles de triglicéridos y aumentar los niveles de HDL. También están los inhibidores de la PCSK9, fármacos que bloquean una proteína llamada PCSK9 dando lugar al aumento de los receptores capaces de captar LDL en los hepatocitos y consiguiendo por tanto disminuir de forma muy potente los niveles de LDL. Tolerancia En este contexto, hay que destacar que la ezetimiba es un hipolipemiante eficaz muy bien tolerado y seguro, con una tasa de efectos adversos similar a placebo. Se puede combinar con estatinas, fibratos o secuestradores de ácidos biliares con un efecto hipolipemiante aditivo. Los resultados del estudio IMPROVE-IT, en prevención secundaria, demuestran un beneficio adicional en la combinación frente a estatinas en monoterapia en términos de reducción de la morbimortalidad cardiovascular. Por su parte, las estatinas son los hipolipemiantes que reducen en mayor proporción el LDL en un rango del 30-63%, dependiendo de la estatina aumentan el HDL en un 55% y pueden reducir los TG entre un 20-40%. Su principal indicación es la prevención primaria y secundaria de la enfermedad cardiovascular. La rosuvastatina es la más potente, seguida por la atorvastatina, y ambas son las más efectivas para disminuir los TG. Sus efectos adversos son mialgias, rabdomiolisis e insuficiencia renal, y se asocia una posible inducción de diabetes mellitus, pero aunque no está totalmente demostrado los beneficios superan en gran medida ese posible riesgo. En general, los fibratos no han demostrado grandes beneficios clínicos en mortalidad y disminución de eventos cardiovasculares en comparación con las estatinas en pacientes con hiperlipidemia simple; es decir, pacientes con únicamente el LDL aumentado. Donde sí han demostrado ser de utilidad es en aquellos pacientes que presentan hipertrigliceridemia, reduciendo la incidencia de eventos CV. Seguridad Su principal efecto adverso es la toxicidad muscular, sobre todo cuando se administran con estatinas, ya que inhiben competitivamente el CYP 450, produciendo una reducción en el metabolismo de la estatinas, excepto en el caso de la pravastatina y fluvastatina, que no son metabolizadas por el CYP 450, por lo que son las estatinas más seguras para esta terapia combinadas. Los inhibidores de la PCSK9 son un nuevo grupo de fármacos con una acción hipolipemiante intensa, seguridad y efecto protector contra la enfermedad cardiovascular en prevención secundaria, demostrada en ensayos clínicos controlados. Tienen una alta eficacia hipolipemiante y efectos preventivos en la enfermedad isquémica de origen aterotrobótico. Su mayor defecto es su elevado coste, lo que hace que su financiación esté unida a una serie de requisitos que debe cumplir el paciente para acceder a este tratamiento. También la falta de estudios a largo plazo aconsejan su uso únicamente en aquellos pacientes que puedan obtener un mayor beneficio. Combinaciones En general, con las combinaciones se consiguen mejores resultados con dosis más bajas, por lo que se minimizan efectos secundarios y están indicadas en pacientes con riesgo cardiovascular alto o muy alto que no logran objetivos terapéuticos de CLDL solo con estatinas o los que tienen intolerancia a las estatinas o a dosis altas de estatinas. También son de utilidad en los pacientes con dislipidemia aterogénica en la que la acción de otros hipolipemiantes suponga un beneficio clínico. Para determinar la estatina que mejor se adapta a un paciente con LDL elevado hay que fijarse en sus características y en el porcentaje de reducción de LDL que tiene que conseguir. La comorbilidad suele ser una situación habitual en los pacientes dislipémicos, con patologías como la diabetes melitus, síndrome metabólico, la enfermedad renal crónica, síndrome coronario agudo, la insuficiencia cardiaca, el transplante, las enfermedades autoinmunitarias o las infecciosas, como el HIV. Historia familiar También es importante conocer el historial de dislipemias familiares más comunes por el elevado riesgo cardiovascular que comportan y por las evidencias que señalan que el diagnóstico y el tratamiento precoz cambian muy significativamente el pronóstico. Se debe afrontar su manejo con la estrategia del control del riesgo total, que incluye la adaptación a estilos de vida saludables, el manejo adecuado de los factores de RCV y la utilización de fármacos basada en la evidencia. En estos pacientes donde el riesgo es muy alto, se debe recurrir a las combinaciones. Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores especialistas en Cardiología Gabriel Retegui García de Quesada y Antonio Agarrado Luna, y los internistas Adolfo Bolea Lafont y Ana Troncoso Gil, del Hospital de Jerez de la Frontera; los nefrólogos Esther Rubio Martin y Esther Romero Ramierez, los médicos de Familia Juan Carlos Molina Deudero y Carmen Velasco Rey y el internista Joaquín Chamorro Mohedas, del Hospital de La Línea de la Concepción, y Carmen Corona Barrio, Rafael Bravo Marques, Francisco Torres Calvo y Juan Ramón Siles Rubio, de Málaga.