Las combinaciones de hipolipemiantes son una buena opción para pacientes poco adherentes

La falta de adherencia al tratamiento farmacológico da lugar a resultados negativos asociados a la medicación. Es un caballo de batalla en el paciente crónico, mucho mayor en los pacientes con elevado riesgo cardiovascular que suelen ser polimedicados. Así, la combinación fija de medicamentos es especialmente útil en pacientes con polimedicación, con el fin de reducir la complejidad posológica del tratamiento, que es clave para mejorar la adherencia al tratamiento, en especial en pacientes con patologías crónicas que requerirán tratamientos a largo plazo. No obstante, el empleo de una terapia de combinación fija no debe hacer olvidar la necesidad de mantener un estilo de vida adecuado. Existen múltiples estudios que demuestran que los pacientes no adherentes al tratamiento tienen una mayor morbimortalidad cardiovascular, tanto en prevención primaria como secundaria, así como una mayor tasa de ingresos y reingresos hospitalarios. Toda estrategia encaminada a simplificar el tratamiento, como por ejemplo el empleo de combinaciones a dosis fijas, tiene como resultado la mejora de la adherencia terapéutica. Las intervenciones más actuales y que con mayor frecuencia se utilizan en la práctica clínica habitual para mejorar la adherencia del paciente se centran principalmente en la corrección de la cantidad de comprimidos diarios. La simplificación del régimen posológico es quizás la intervención con mayores evidencias de eficacia.

Simplificar la dosificación

De hecho, los criterios clínicos que podrían determinar la indicación de combinaciones fijas son pacientes con antecedentes de no adherencia o que presenten alguno de los factores predictores de no adherencia farmacológica, los que estén controlados con los fármacos individuales, los que no estén bien controlados con dosis equipotentes y con problemas de adherencia, y los que presentan pluripatología y están polimedicados. La utilización de combinación fija permite reducir el número de comprimidos teniendo un impacto positivo en el cumplimento de la prescripción. Por otro lado, la combinación fija mejora la administración del tratamiento, ya que es más sencillo tomar un comprimido que dos. Por eso, el cumplimiento y la mejor administración van normalmente unidos. Los diferentes estudios han demostrado que las combinaciones de rosuvastatina con ezetimiba, simvastatina con ezetimiba y atorvastatina con ezetimiba son las más coste efectivas para lograr los objetivos de cLDL.

Costes indirectos

La terapia fija combinada para el tratamiento de la dislipemia no solo es más barata de por sí, sino que también reduce costes indirectos, al mejorar la adherencia terapéutica, con mejoría del control lipídico, que podría suponer una reducción de los eventos cardiovasculares y los costes relacionados. Diversos ensayos clínicos han demostrado que la combinación fija de estatinas más ezetimiba presenta mejores resultados en cuanto al objetivo de CLDL, con menos eventos tanto en prevención primaria como en secundaria si se compara con la titulación de estatinas. Así, las guías de práctica clínica actuales recomiendan añadir ezetimiba si no se alcanzan los objetivos de CLDL con la dosis máxima de estatina tolerada. Sin embargo, si durante los controles se demuestra que se deben modificar dosis, las combinaciones fijas suponen un inconveniente para paciente, que deberá tomar los dos fármacos por separado y asistir a nuevos controles. En este contexto de simplificación de los regímenes terapéuticos, las terapias en combinación fija constituyen una estrategia complementaria para mejorar la adherencia al tratamiento. Además, reducen los costes de producción y distribución, y hacen más asequible el tratamiento. Los pacientes incluidos en estudios con intervención de una terapia de combinación fija muestran una percepción favorable. La ventaja que se puede esperar de una terapia en combinación fija es la simplificación del régimen terapéutico, sobre todo en pacientes polimedicados y con dificultades de comprensión. Específicamente, en el grupo de pacientes con buena adherencia terapéutica, la terapia en combinación fija simplifica el tratamiento y puede favorecer su adherencia a largo plazo.

Prevención secundaria

Se recomienda utilizar combinaciones fijas en prevención secundaria normalmente a todos los pacientes que pueden presentar alto riesgo de efectos adversos con dosis muy altas de estatinas, que son los que generalmente se excluyen de los ensayos clínicos, dado que con combinaciones fijas la dosis de estatina utilizada es menor para conseguir los mismo efecto. Así, las recomendaciones se centran en pacientes con múltiples comorbilidades o patologías asociadas graves, incluyendo alteraciones en la función renal, hepática, tiroidea o inmunosupresión; los que presentan antecedentes de patología muscular o ictus hemorrágico; los que tienen intolerancia a estatinas; elevaciones de transaminasas superiores a 3 veces el límite superior de la normalidad, los tratados con medicamentos concomitantes que afecten el metabolismo de las estatinas y los mayores de 75 años. Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores especialistas en Atención Primaria Emil Slavchev Angelov, Ursula Alvado Pérez, María Lope Martin-Sanz y Sergiu Nepotu, del Centro de Salud de Altea; los médicos generales Miguel Ángel García Rodríguez, Ovidio Campano Hernández y Pilar Alvarez Rocha, de Valladolid; Alfonso Palacios Sánchez, Mª Lourdes Laguna Luengos, Luis José Muñoz Rodríguez y el endocrinólogo Gonzalo de la Lama León, y Alba Morilla Nacarino, Alejandra Planas Vilaseca, Carlos Julián Gargallo, Marcelo Rizzo Amadeo, Agustina Marengo y Magnolia del Carmen Navarro Falcón.