Existe un porcentaje alto de pacientes que no alcanzan las cifras lipídicas deseables y recomendadas, según las guías ESC/EAS 2019. Uno de los motivos es que
no son conscientes de la relevancia de alcanzar esos objetivos para el control del colesterol, y de mantener la toma de la medicación prescrita. Por tanto, no son conscientes de la importancia de poder evitar eventos cardiovasculares.
Otro de los motivos puede ser la importancia de ir revisando las cifras y el tratamiento de los pacientes para ir ajustando el tratamiento, bien doblando la dosis de estatina, cambiando a otra más potente o añadir otros fármacos, como ezetimiba.
Pauta diaria para el control del colesterol
Lo que está claro es que el paciente debe seguir la toma diaria de su medicación para evitar posibles eventos cardiovasculares. Es una tarea difícil porque el colesterol elevado no tiene síntomas y el paciente no entiende la importancia de tener sus niveles lipídicos controlados.
Además de la dieta y la modificación del estilo de vida, que son siempre recomendables,
la base fundamental para alcanzar los objetivos terapéuticos, sobre todo en los pacientes de alto o muy alto riesgo, son los fármacos hipolipemiantes. Las estatinas son la base fundamental del tratamiento, utilizadas a la dosis mayor recomendada o la dosis que el paciente tolere para alcanzar el objetivo.
En el caso de que exista intolerancia a las estatinas, debería considerarse la
utilización de ezetimiba o secuestradores de ácidos biliares o la combinación de ambos. Si no se alcanzan objetivos terapéuticos con las estatinas, debería considerarse su asociación con ezetimiba. También, puede considerarse su asociación con un secuestrador de ácidos biliares. En los casos de muy alto riesgo en los que no se alcance el objetivo con ninguna de las estrategias anteriores puede considerarse el uso de un
inhibidor de los PCSK9.
Revisiones periódicas
Para comprobar la efectividad de un tratamiento hipolipemiante es aconsejable realizar una reevaluación clínica y analizar la adherencia al tratamiento. Esto pasa por ser uno de los elementos más importantes, junto con la práctica de hábitos saludables, el abandono del habito tabáquico. Dicho control dependerá del riesgo global del paciente, así como de la respuesta al tratamiento instaurado, sobre todo en aquellos donde el objetivo sea más ambicioso.
Objetivos de la combinación para el control del colesterol
Con la
combinación de estatinas y ezetimiba se alcanzan porcentajes de reducción de c-LDL mucho mayores que con estatinas solas, incluso a dosis altas. Con ezetimiba se consigue alrededor de un 18% de reducción de c-LDL. En función de la potencia de la estatina con la que se combine ezetimiba se conseguirá una mayor o menor reducción. En este sentido, las estatinas más potentes son rosuvastatina y atorvastatina. Por tanto, serán con las que más reducción de c-LDL se alcance, alrededor de un 70%. Actualmente se dispone de combinaciones de estatina/ezetimiba en un comprimido. Se prefiere el uso de rosuvastatina porque ofrece un poco más de eficacia en la reducción que atorvastatina. Y, sobre todo, menos posibilidades de efectos adversos relacionados con el empleo de estatinas a dosis altas.
Efectos complementarios
La terapia combinada con estatinas y ezetimiba se basa en mecanismos de acción diferentes y complementarios.
Las estatinas inhiben el enzima HMG-CoA reductasa, lo que limita la síntesis de colesterol. Por su parte, ezetimiba inhibe la absorción del colesterol biliar y de la dieta en las vellosidades intestinales, por lo que se reduce el colesterol que llega al hígado.
Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores especialistas en Medicina de Familia Susana Ruiz de Aguirre Maneiro, Juan Vicente Alfaro González y Francisco Ramírez Espín, de Murcia; Francisca Zamorano Andrés, Antonio Molina Vargas, Pedro Manuel Román Morata y Pedro María Martínez López, del Centro de Salud Blanca; María Encarnación Nicolás Sánchez, Tomás Gómez Bonillo, Antonio José García Ruiz y Julia Burgos, del Centro de Salud Lorca Sur; los especialistas en Medicina General Lucía Jimenez Andres, Emiliano Miranda Salinas, Olga Silvia García López, Cecilio Gutierrez Casanova y León Marin Conde, de Talavera, y los cardiólogos Irene Narvaez Mayorga y Angel Solloso Martínez, y los médicos generales Francisco Motilva Peralta y Jesús Fraguas Gutiérrez.
