Las diferencias entre la mujer y el hombre deben considerarse en el abordaje de la depresión

Ser hombre o mujer no sólo puede influir en la prevalencia de los trastornos mentales, sino también en la manifestación y expresión de los síntomas, la voluntad para solicitar asistencia médica o psicológica, el curso de la enfermedad e, incluso, en la respuesta al tratamiento. Existen diferencias en la prevalencia, de forma que en la mujer es 2-3 veces más frecuente. En la presentación clínica no hay grandes diferencias, pero sí en un aspecto relacionado, que es el riesgo de suicidio. En el hombre, la testosterona está más asociada a la violencia, la agresividad y la impulsividad. Esto se traduce en mayor letalidad en los intentos de suicidio. Por su parte, las mujeres llevan a cabo más intentos de suicidio, pero los hombres lo consuman con más frecuencia. Por otro lado, los hombres suelen tener más dificultad para verbalizar el sufrimiento, pedir ayuda y es frecuente que opte por el aislamiento, el consumo de sustancias o el alcohol. La mujer es más propensa a la expresión verbal del malestar, con menos reticencia para acudir a psicoterapia.

Diferencias clínicas

Una diferencia clínica es que en la mujer hay periodos vitales de más vulnerabilidad hacia la depresión, como es el periodo premenstrual, en la que puede desarrollarse el trastorno disfórico premenstrual; el embarazo y postparto, con la depresión postparto como entidad más grave, y la menopausia, en la que aumenta el riesgo de depresión. En este contexto, hay que tener en cuenta la presencia de factores biológicos, determinados principalmente por diferencias neuro-hormonales. Las fluctuaciones de hormonas sexuales e hipofisarias (LH, FSH) durante el periodo menstrual puede favorecer la inestabilidad emocional. La caída brusca de estrógenos y progesterona, como la que se produce en el postparto, favorece la depresión, mientras que los niveles de oxitocina, moduladora del estrés, también es diferente entre el hombre y la mujer, y sus altibajos pueden afectar a la salud mental.

Factores psicológicos

Cuando se mencionan los factores psicológicos, hay que recordar que las mujeres son más propensas a sufrir estrés y episodios traumáticos, lo que supone un factor de riesgo. Existen, además, unas mayores tasas de abusos, tanto psicológicos como sexuales, que pueden predisponer a la depresión. Por su parte, los factores sociales y culturales son los tienen que ver con el rol de género, la identificación con patrones culturales que pueden suponer un riesgo psicológico. Estos pueden ser la idea de la mujer perfecta, que debe cumplir todas las exigencias en los ámbitos de su vida o el papel de cuidadora familiar, que soporta las cargas de enfermedad y discapacidad. La falta de conciliación familiar y de reparto poco equitativo de roles hace que, a menudo, las mujeres que trabajan fuera del hogar también tienen altas responsabilidades domésticas. Esta sobrecarga puede poner al límite su resiliencia.

Pautas terapéuticas

Las diferencias en cuanto al tratamiento han sido poco estudiadas, pero sí que hay diferencias en la respuesta a los fármacos. En relación a la absorción y la biodisponibilidad, la distribución, el transporte de fármacos y las diferencias en la tasa de eliminación hay que señalar que las mujeres tienen concentraciones plasmáticas de psicofármacos más altas y estas además fluctúan en los niveles en sangre durante el ciclo menstrual. La farmacocinética y farmacodinamia también es distinta en mujeres porque tienen, menor peso corporal y más grasa corporal, lo cual afecta la absorción y distribución de los antidepresivos, con mayor distribución al ser lipofílicos. También es más lento el vaciamiento gástrico, son distintos los niveles de proteínas plasmáticas y la actividad enzimática. El peso medio de las mujeres es inferior al de los hombres, lo que se traduce en una menor superficie corporal, volumen sanguíneo, mayor cantidad de grasa, mayor relación de agua extracelular y total, por lo que los niveles de fármacos serán superiores. La capacidad de unión a proteínas plasmáticas es menor. También hay que tener en cuenta que los anticonceptivos pueden afectar al sistema del citocromo p450.

Síntomas específicos

Además, las mujeres tienen más probabilidad de presentar síntomas depresivos atípicos, que, aunque tienen peor respuesta, es mejor abordarlos con antidepresivos serotoninérgicos y duales. La dopamina también es un neurotransmisor con mejor respuesta en las mujeres. Por eso, los antidepresivos que actúan sobre este neurotransmisor no afectan a la función sexual como sucede con los ISRS. Los estrógenos intervienen en la regulación de los receptores y transportadores de serotonina, lo que explicaría que las mujeres tengan tasas de respuesta mayor que los hombres a los ISRS. Por su parte, los hombres tienen con más frecuencia características neurovegetativas con respuestas más favorables a los antidepresivos tricíclicos. Cuando se trata a una mujer con depresión también es importante conocer su edad, ya que las hormonas sexuales femeninas pueden potenciar el efecto antidepresivo y estos niveles varían a lo largo de la vida. Por ello, las mujeres posmenopáusicas parecen tener una menor respuesta a los antidepresivos en comparación con las más jóvenes. Respecto a la psicoterapia no hay diferencias en la eficacia entre hombres y mujeres, siendo igualmente eficaz tanto en grupo como en individual. Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores Adolfo Pellejero Moreno, adjunto de Unidad de Agudos y CSMA, Hospital Sagrat Cor, Serveis de Salut Mental, Martorell, en Barcelona; Javier Alberca de Castro, Unidad de Salud Mental Córdoba Centro, Hospital Universitario Reina Sofía, Córdoba; Eva Macías Lluch, médica psiquiatra en la Unidad Salud Mental Burjassot, Departamento Arnau-Lliria; Francesc Giner Zaragozà, psiquiatra de la Unidad de Salud Mental Sueca, Departamento de la Ribera; Jorge Cervilla Ballesteros, catedrático de Psiquiatría, Universidad de Granada y Hospital Universitario Clínico San Cecilio, Granada; Guillermo Lahera Forteza, Hospital Universitario Príncipe de Asturias, Universidad de Alcalá de Henares y Centro de Salud Mental de Alcalá De Henares, Madrid; Rosario Gutiérrez Labrador, jefe de sección del Servicio de Psiquiatría y Salud Mental del Hospital Universitario Infanta Sofia, Centro de Salud Mental Alcobendas, y José María Martínez Sánchez, Hospital Universitario Río Hortega, de Valladolid.