Conocer y estratificar el
riesgo cardiovascular es imprescindible para poder establecer un
tratamiento hipolipemiante adecuado.
Según las directrices europeas sobre
dislipemias, se puede estratificar el
riesgo cardiovascular en riesgo bajo (SCORE <1), moderado (SCORE 1-5%), alto (SCORE 5-10%; un factor de riesgo patológico, dislipemia, HTA grave) y muy alto; es decir, con enfermedad cardiovascular establecida, DM tipo 2, DM tipo 1 con lesión orgánica, insuficiencia renal con FG <60, SCORE >10%).
La guía NICE16 recomienda en
prevención primaria la utilización de
estatinas en personas con un
riesgo cardiovascular superior o igual al 20% a los 10 años, recomendado iniciar tratamiento con simvastatina 40 mg.
El tratamiento con
estatinas en
prevención primaria reduce el riesgo de eventos coronarios, eventos cardiovasculares y revascularizaciones. También reduce el riesgo de ictus, aunque en menor magnitud que los eventos coronarios, y podría reducir el riesgo de mortalidad total.
El
riesgo cardiovascular es la probabilidad que tiene un individuo de sufrir una de estas enfermedades dentro de un determinado plazo de tiempo. Esto va a depender fundamentalmente del número de
factores de riesgo que estén presentes en un individuo.
Clasificación
Se clasifican en dos grandes grupos; los modificables que se pueden evitar y factores no modificables, que no se pueden.
En
prevención primaria de enfermedad cardiovascular debe tenerse en cuenta el
riesgo cardiovascular basal del paciente para inicio del tratamiento. El objetivo del tratamiento hipolipemiante es reducir el riesgo de futuros eventos, por lo que la decisión de iniciar tratamiento va a depender de la estimación individual del riesgo de sufrir un evento cardiovascular en los próximos años.
Los
pacientes de alto o muy alto riesgo cardiovascular, en los que no es necesario estratificar el riesgo y que requieren un manejo activo de esos factores, son los que tienen enfermedad cardiovascular establecida, coronaria o ictus isquémico no cardioembólico, los dislipémicos sin eventos previos que tienen un riesgo elevado de futuros eventos, diabéticos tipo 1, diabéticos tipo 2 con algún otro factor de riesgo cardiovascular mayor o lesión de órgano diana, con hiperlipemia grave, claudicación intermitente de origen aterosclerótico y los pacientes con enfermedad renal crónica estadios G3b a G5 (filtrado glomerular menor de 45 ml/min/1.73m2).
Prevención primaria
En
prevención primaria hay que identificar, mediante tablas de riesgo, a las personas con
dislipemia sin eventos previos que puedan tener mayor riesgo de un primer episodio cardiovascular en los próximos años. En este grupo están los menores de 65 años no diabéticos. Se recomienda calcular el riesgo cardiovascular con la tabla SCORE 2011 para países europeos de bajo riesgo.
En personas entre 65 y 74 años y en diabéticos tipo 2 sin factores de riesgo cardiovascular o lesión de órgano diana se recomienda estratificar el riesgo cardiovascular con las tablas de REGICOR.
Sin embargo, para personas mayores de 80 años no hay tablas de riesgo.
Pauta terapéutica
La decisión de tratar debe individualizarse siempre y se hará en función de la comorbilidad, la situación funcional, la medicación concomitante, la esperanza de vida y la opinión del paciente.
Las tablas deben usarse según el juicio y conocimiento del médico, valorando las condiciones locales. Debe tenerse en cuenta que interviniendo sobre toda a la población con
riesgo cardiovascular alto se va a actuar en muchos sujetos sanos con factores de riesgo que no van a desarrollar la enfermedad.
Se recomienda establecer medidas de
prevención primaria con estatinas a dosis bajas moderadas en las personas entre 40 y 75 años con niveles de riesgo cardiovascular >15% según la ecuación de REGICOR.
Estilo de vida
La indicación de tratamiento farmacológico debe ir precedida y/o acompañada de recomendaciones en el estilo de vida cardiosaludable.
El inicio de tratamiento debe realizarse tras intervención sobre otros
factores de riesgo cardiovascular, como la HTA, tabaquismo,...
También hay que iniciar
prevención primaria ante la presencia de otros
factores de riesgo cardiovascular no modificables, como son antecedentes familiares de muerte coronaria prematura, antecedentes familiares de hipercolesterolemia familiar y evidencia preclínica de arteriosclerosis.
Dosificación
Se sugiere establecer medidas de
prevención primaria con
estatinas a dosis bajas moderadas en pacientes con cifras de
colesterol superiores a 320 mg/dl y/o a 230 mg/d/ de cLDL.
En personas con niveles de riesgo cardiovascular <10%, según la ecuación de REGICOR, no es necesaria la pauta farmacológica.
En personas con
niveles de riesgo cardiovascular alto o muy alto se recomienda, según los consensos, comenzar con
estatinas asociadas a ezetimiba, ya que se consiguen reducciones de LDL más rápidas.
Potencia de las estatinas
Las
estatinas más potentes son
atorvastatina 40-80 mg o
rosuvastatina 10-40 mg. Se consigue una reducción moderada (30-49%) con
estatinas de baja o intermedia potencia asociadas a
ezetimiba. La reducción es de entre el 50-59% con
estatinas de alta potencia o intermedia asociada a
ezetimiba y entre el 60-75% si se asocia a
estatinas potentes con ezetimiba. Para logar una reducción de entre el 76-85% hay que añadir inhibidores de la PCSK9 al tratamiento
hipolipemiante de base.
En los casos en los que no se toleren las
estatinas se tendría que realizar escalada en el tratamiento. Como siempre, se debe asociar los
estilos de vida saludables, la dieta mediterránea y evitar el tabaco, que aumenta el riesgo cardiovascular.
Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores especialistas en Medicina General Pedro Alonso Hernández, Enrique Sanz Monedero, Gonzalo de la Lama León y Luis José Muñoz Rodríguez, de Valladolid, y Inés María Ruiz Sevilla, Ruth Molera Valero, Fernando Frank Loredo Rodríguez, Javier Urios Dura, Consuelo Gea Martínez y María Carmen Gema Cayuelas Cabrera.
