El objetivo del tratamiento de la diabetes tipo 1 es conseguir un control glucémico lo más próximo a la normalidad, para evitar tanto las complicaciones agudas o crónicas. Para el tratamiento adecuado de la diabetes tipo 1 se precisa contar con
insulinas que se ajusten lo más posible a la secreción fisiológica. Esta secreción tiene dos componentes, uno basal continuo y otro agudo desencadenado por la hiperglucemia postpandrial.
En sujetos no diabéticos, la ingesta de comida produce un rápido aumento de la concentración de insulina plasmática a los 30-45 minutos, seguido por una disminución a los valores basales a las 2-3 horas. En la actualidad, existen diferentes insulinas con distintos perfiles de acción para poder imitar el patrón de secreción de insulina fisiológico. Los requerimientos basales de insulina se cubrirán con insulina de acción lenta y para evitar la hiperglucemia postpandrial se administrarán insulinas de acción rápida antes de cada ingesta.
Absorción lenta
La
insulina de acción prolongada se absorbe lentamente, tiene un efecto pico mínimo, y un efecto de meseta estable que dura la mayor parte del día. Se usa para controlar el azúcar en sangre durante la noche, mientras se está en ayunas y entre comidas. Tienen un
inicio del efecto de la insulina de 1 a 1/2-2 horas. El efecto de la insulina actúa durante las siguientes horas y es seguido por una duración relativamente plana de la acción que dura 12-24 horas.
Las insulinas basales de acción prolongada
intentan simular el patrón de secreción continua de insulina, con el fin de mantener la homeostasis de la glucosa en estado de ayunas, tanto nocturna como entre las comidas, por la inhibición de la producción hepática de glucosa.
Pautas a seguir
La insulinización basal puede llevarse a cabo en el momento del diagnóstico de la diabetes tipo 2 o durante el seguimiento. Así, en el inicio de la enfermedad en caso de aparecer síntomas asociados a pérdida ponderal inexplicable, en especial con HbA1c mayor o igual a 9%, se deberá sospechar insulinopenia.
También hay evidencia que apoya el
beneficio de la introducción precoz del tratamiento con insulina, ya que el retorno rápido a la normoglucemia puede tener efectos beneficiosos a largo plazo, con una mejora en la sensibilidad a la insulina y su secreción pancreática.
Seguimiento
Durante el seguimiento de la enfermedad puede requerirse insulinización de carácter transitorio, como puede ser en la hiperglucemia inducida por corticoides, la hospitalización del paciente, el embarazo,…
Hay que tener en cuenta que la causa más frecuente de insulinización permanente en pacientes diabéticos tipo 2 es la persistencia de un control deficiente tras el fracaso de la modificación del estilo de vida, junto con fármacos antidiabéticos no insulínicos. Dicho control glucémico adecuado debe individualizarse, pero generalmente responde a HbA1c > 7,5 - 8%.
Cuando se inicia la insulinización en un paciente, el objetivo es obtener una dosis de insulina basal adecuada para mantener la neoglucogénesis hepática controlada y evitar la hiperglucemia.
Necesidades de cada paciente
Las necesidades de insulina de un paciente que comienza insulinización pueden estimarse calculando el 20-30% de su peso corporal y administrando la cifra resultante en unidades de insulina. A menudo la dosis de inicio no es suficiente, y se requieren múltiples variaciones posteriores hasta llegar a la más conveniente.
La mayoría de insulinas basales disponibles en el mercado tienen una
duración de entre 16 y 24 horas, por lo que una sola administración al día suele ser suficiente.
Para ajustar la dosis de insulina basal del paciente, se deben tener en cuenta sus glucemias basales, es decir, las que se registran en ayunas. Esto puede ser bien por la mañana antes de desayunar, lo que permite que el paciente mantenga una sistemática y evite olvidos, o bien en cualquier otro momento del día, siempre que hayan pasado más de dos horas de la última ingesta.
Situaciones específicas
Existen situaciones clínicas en las necesidades de insulina del paciente que pueden aumentar de manera temporal. Las
enfermedades infecciosas, por ejemplo, en especial cuando son graves y producen repercusión sistémica, llevan de manera casi sistemática a un aumento de las necesidades de insulina del paciente.
Durante un embarazo también es habitual que los requerimientos insulínicos de la paciente se vean incrementados, especialmente en fases avanzadas de la gestación.
Es importante recordar al paciente que siempre debe administrar la insulina basal, aunque no vaya a ingerir alimentos durante ese día, o vaya a comer menos por enfermedad o por inapetencia.
Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores especialistas en Medicina Interna Francisco Javier Ena Muñoz, el médico de Atención Primaria Enrique Martínez Arnau y la especialista en Urgencias María Inmaculada García Martínez, de Alicante, los médicos de Familia Raquel Baños Morras, José A. Pere Pedrol, Rafael Prado Valdivieso, y Luis Garcia Sanchez-Molina, de Madrid, Cristóbal Fraga Abelleira, Héctor Hernández Suárez, Raquel Miguel Toquero, de Vigo, y Alejandra Planas Vilaseca, Fiorella Ximena Palmas Candia, Josep Lluis Navarro Yoris y Magnolia Navarro Falcón.
