"Las nuevas combinaciones de terapias dirigidas y la inmunoterapia están mejorando la supervivencia en cáncer de pulmón"

La detección precoz y los datos prometedores de estudios sobre terapias dirigidas e inmunoterapia son las áreas más relevantes en las que se está avanzando en el tratamiento de los tumores de pulmón. Así lo reflejan los resultados de los estudios presentados en el Congreso Anual de la Sociedad Europea de Oncología Médica (ESMO) de este año. Las terapias dirigidas han supuesto un gran adelanto en el manejo de este tipo de cáncer, un campo en el que abundan las investigaciones en los subgrupos molecularmente seleccionados donde los tratamientos de referencia han fracasado. Para repasar los principales avances presentados en el encuentro científico europeo, en EL MÉDICO hemos hablado con la doctora Dolores Isla, jefa de Servicio de Oncología Médica del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, en Zaragoza.

Empecemos resumiendo los principales hitos en el manejo del cáncer de pulmón que se han presentado en ESMO.

Las principales novedades por las que avanzan las investigaciones abiertas en cáncer de pulmón tienen que ver con las nuevas terapias dirigidas y con la inmunoterapia. No obstante, es interesante ver las posibles combinaciones de tratamientos que se están probando incluso con otras estrategias terapéuticas como la quimioterapia o la radioterapia y que están dando buenos resultados. Además, se están viendo datos positivos en los diferentes estadios de los tumores y las diferentes histologías. Son muchas las líneas de investigación abiertas con resultados prometedores, y lo más importante es que nos van a llevar a cambiar algunos paradigmas en el abordaje terapéutico de esta patología.

En el ámbito de las terapias dirigidas, ¿por dónde van las líneas de investigación más prometedoras?

Entre los avances que se han presentado en ESMO están las terapias dirigidas formadas por anticuerpos biespecíficos unidos a fármacos de nuevo diseño que tienen actividad en una población seleccionada. Por ejemplo, se han presentado datos de un estudio que combina amivantamab con lazertinib para el tratamiento de los pacientes con cáncer de pulmón no microcítico con mutaciones en el receptor del factor de crecimiento (EGFR). Amivantamab es un anticuerpo humano que actúa sobre los tumores con mutaciones activadoras y de resistencia del EGFR y mutaciones y amplificaciones de MET. Los resultados muestran que esta combinación tiene una mayor actividad y duración de la respuesta en los pacientes con CPNM avanzado con diversas mutaciones del EGFR. Y es así tanto en aquellos que recibieron quimioterapia previamente como en los que no. Pese a que son datos preliminares podemos calificarlos de prometedores, ya que suponen una nueva opción terapéutica para los pacientes con CPNM en pacientes pretratados.

¿Qué otras novedades se han destacado en terapias combinadas?

Se han presentado datos de los nuevos fármacos que combinan quimioterapia con un anticuerpo monoclonal que se dirige a una diana molecular. Por ejemplo, datopotamab con deruxtecan dirigido contra el antígeno TROP2 presente en las células cancerosas. Este medicamento ha demostrado una actividad antitumoral segura para pacientes con CPNM avanzado, así como alteraciones genómicas procesables, como la mutación EGFR. Y también destaca la investigación sobre trastuzumab junto al quimioterápico deruxtecan en pacientes con CPNM no escamoso portadores de mutación HER2 que está dando resultados muy interesantes en población pretratada. Actualmente, no existen terapias dirigidas a HER2 aprobadas para el CPNM.

En cuanto a la inmunoterapia, ¿cuáles han sido las principales novedades presentadas en ESMO?

La inmunoterapia está teniendo un gran desarrollo en el manejo del cáncer de pulmón, donde diferentes fármacos y nuevas combinaciones en diferentes histologías y estadios de la enfermedad están ofreciendo buenos resultados. De hecho, ha sido el foco de una de las sesiones plenarias de ESMO donde se han presentado datos de un estudio que ha evaluado la inmunoterapia con atezolizumab como terapia adyuvante a la cirugía y quimioterapia en pacientes con CPNM resecables. Es importante porque demuestra por primera vez que existe un beneficio de supervivencia libre de enfermedad en pacientes que reciben una inmunoterapia de forma adyuvante. Son resultados que suponen un cambio de paradigma en el manejo de estos pacientes por ser el primer inmunoterápico en demostrar un beneficio en este contexto clínico. En estadio locamente avanzado de CPNM, se confirma el papel de la inmunoterapia de consolidación tras quimiorradioterapia con los resultados de sugemalimab. Y se conocieron datos iniciales prometedores de doble inmunoterapia con nuevos fármacos. En estadio avanzado de CPNM, el inmunoterápico cemiplimab asociado a quimioterapia ha demostrado beneficio significativo en supervivencia global frente a quimioterapia. Otros datos interesantes con inmunoterapia se han referido al manejo del mesotelioma pleural maligno, un tipo de cáncer poco frecuente y muy agresivo que surge de los revestimientos externos serosos de los pulmones, y donde se han expuesto datos de una doble inmunoterapia: nivolumab combinada con ipilimumab. Los resultados han evidenciado una mejora de supervivencia global. En ESMO se han presentado datos actualizados con más seguimiento de esta combinación que también va a cambiar el paradigma en el manejo de este tumor con escasas opciones terapéuticas. En carcinoma microcítico de pulmón con enfermedad extendida se han conocido datos de supervivencia global con mayor seguimiento para la combinación de quimioterapia con durvalumab demostrando un beneficio tres veces mayor para la combinación. También un avance relevante por ser un tumor sin avances en su abordaje desde hace tres décadas.

En relación al diagnóstico de la enfermedad, los biomarcadores han supuesto un antes y un después en Oncología.

Acceder a un diagnóstico molecular para identificar biomarcadores es, indudablemente, lo que nos está permitiendo poder desarrollar terapias cada vez más dirigidas con resultados más destacados. Tenemos la posibilidad de disponer de tecnologías más precisas, exactas y sensibles que nos conducen a identificar alteraciones genómicas que pueden ser diana para tratamientos eficaces. También estamos consiguiendo identificar co-mutaciones que pueden condicionar la posibilidad de personalizar aún más estos tratamientos. En el cáncer de pulmón, las plataformas de secuenciación masiva, tanto en biopsia sólida como en biopsia líquida en sangre periférica, son cada vez más necesarias para nuestra práctica clínica. Son técnicas con un gran potencial en estadios precoces y avanzados para personalizar molecularmente el tratamiento, monitorizar la respuesta al mismo, detectar la enfermedad residual tras el tratamiento, incluso, tal vez conocer la duración de determinadas terapias en contextos específicos, y diagnosticar precozmente en el ámbito del cribado de esta enfermedad. En la Oncología de precisión hay un gran avance en esta dirección.

Hemos visto novedades orientadas a cronificar el cáncer e incrementar la supervivencia de los pacientes. ¿Cómo es el manejo de los largos supervivientes? ¿Se debería mejorar?

Tanto con inmunoterapia como con terapias dirigidas, los avances que estamos viendo en Oncología nos están mostrando que cada vez tenemos más largos supervivientes. Son pacientes que viven más y algunos que, incluso, su supervivencia es tan larga que probablemente ya están curados aunque aún no lo sabemos, o su enfermedad se ha “cronificado”. Hoy el porcentaje de pacientes con cáncer que son tratados con terapias dirigidas e inmunoterapia y que viven a largo plazo tras el diagnóstico es mucho mayor que quienes reciben el tratamiento estándar. Eso nos hace pensar que, seguramente, estamos curando el cáncer incluso en estadios avanzados, algo que -hasta hace poco- era anecdótico. Si bien es cierto que, dependiendo del tumor de que se trate y del tratamiento que reciban, hay pacientes que tienen complicaciones residuales con las que tienen que convivir y condicionan su calidad de vida. En este sentido, tenemos que mejorar su atención y seguimiento tanto desde los servicios de Oncología como desde Atención Primaria para conseguir una buena coordinación, ayudarles a combatir esas posibles secuelas, facilitarles el acceso al mercado laboral y mejorar su calidad de vida en general.

En ESMO también se ha presentado el estudio OnCovid que concluye que 1 de cada 6 pacientes con cáncer que sobrevivió a la COVID-19 desarrolló efectos secundarios persistentes. ¿Cómo está siendo el manejo de estos pacientes en la práctica clínica?

La COVID-19 ha cambiado el tratamiento de todos los pacientes, incluidos los que sufren cáncer. En el caso del cáncer de pulmón, donde a menudo nos encontramos pacientes de edad avanzada y con comorbilidades, el SARS-CoV-2 ha sido muy agresivo. Algunos tuvieron que suspender el tratamiento, otros ajustarlo… son motivos que han supuesto implicaciones en los resultados a largo plazo de estas personas. En concreto, síntomas respiratorios, fatiga y disfunción cognitiva o psicológica, y en algunos casos ha tenido un impacto en la supervivencia y en los resultados clínicos en el tratamiento oncológico. Sin embargo, tenemos que seguir avanzando. En la actualidad, tenemos COVID residual y quizás tenemos que intensificar su manejo pero, afortunadamente, ya casi no se ve la infección en el día a día de las consultas.

Para concluir y en relación con el resto de tumores, ¿cómo se encuentran, en general, las investigaciones frente al cáncer de pulmón?

Estas novedades que vamos teniendo en los tratamientos, en ocasiones, van a desplazar a las terapias ya existentes y otras veces a convivir con ellas. Tendremos secuencias de diferentes tratamientos, combinaciones, terapias dirigidas, inmunoterapia, hormonoterapia incorporadas en diferentes tumores en diferentes contextos… son muchas las líneas de investigación para avanzar en el manejo de los pacientes y mejorar su pronóstico. Por tanto, diría que la investigación en cáncer de pulmón tiene una salud excelente y, por fortuna, estamos viendo que es muy intensa y con resultados positivos en tanto que estamos consiguiendo cambiar el estándar de tratamiento en diferentes escenarios clínicos. Tampoco hay que olvidar que partimos de un tumor con un pronóstico muy adverso en el que, pese a que en las últimas décadas se ha avanzado bastante, fundamentalmente, fruto de un mejor conocimiento de su biología, aún queda mucho por hacer. El hecho de contar con la intensa actividad investigadora y numerosos fármacos prometedores en desarrollo nos permiten mirar al futuro con esperanza.  

Videoentrevista a la Dra. Isla:

  Podcast de la entrevista.