La
patología respiratoria siempre ha sido una de las áreas clave en Pediatría, pero en estos últimos años parece que las medidas higiénicas y la mascarilla han disminuido la incidencia. Por otra parte, tras dos años de pandemia, se puede analizar que los niños han sufrido menos secuelas a causa de la COVID y, según los expertos, una de las claves podría ser la experiencia en el uso de corticoides que tienen los pediatras.
¿Cuáles diría que son las patologías respiratorias más prevalentes?
En niños, sin duda habría que destacar las bronquitis, las bronquiolitis, las neumonías y las manifestaciones respiratorias de la alergia. En cuanto a las bronquitis podemos distinguir episodios agudos o bronquitis crónicas. Lo más frecuente son las bronquitis agudas que se producen a menudo tras un resfriado asociado a una infección respiratoria vírica. Se considera que en una estación de otoño e invierno normal, hasta el 66 por ciento de los niños que nacieron prematuros pueden tener una bronquitis. En niños nacidos a término este porcentaje es de aproximadamente la mitad. Por lo tanto, estamos hablando seguramente de la enfermedad infecciosa más frecuente en la población infantil. En cuanto a las bronquiolitis, estas afectan a los niños por debajo de los primeros 24 meses de vida y se asocia al primer episodio de infección vírica. Es decir, llamaríamos bronquiolitis a los episodios de los niños menores de dos años y bronquitis a los episodios que vienen después. En el caso de las neumonías es más difícil dar cifras exactas, se estima que hay unos 100 millones de niños menores de cinco años que enferman por neumonía en todo el mundo. Sigue siendo, además, una causa frecuente de muerte en los primeros años de vida, especialmente en África Subsahariana y en el sur de Asia. Pero incluso en los países desarrollados la neumonía es una de las principales causas de hospitalización y sigue existiendo mortalidad asociada. Así, en países desarrollados la cifra estimada de incidencia, en la que coinciden diversos estudios, es en torno a 3.400-4.000 casos anuales por 100.000 niños menores de 5 años. Por último, en cuanto a asma, los estudios más recientes marcan que la incidencia en niños con historia familiar de asma o alergia es de 33 casos por 1.000 niños al año. Esta incidencia disminuye a 10 casos por 1.000 cuando estos niños llegan a la mayoría de edad. En los niños sin historia familiar es de 9 a 14 casos por 1.000 niños al año. Por ello, se puede concluir que la incidencia del asma o alergia es casi el doble en los casos con antecedentes familiares.
En la población general se habla de una disminución de patología respiratoria debido al uso de mascarilla, ¿qué ha pasado con los niños?
Tenemos datos que confirman que ha habido menos consultas médicas por patologías respiratorias en todos los grupos de edad pediátrica. Ha sido más llamativo en el otoño e invierno de 2020-2021, tras el comienzo de la pandemia. En la primavera de 2020, tras el confinamiento percibimos una disminución de las consultas urgentes por crisis moderadas-graves de asma, justificada por el hecho de que los niños estaban en casa. En otoño, con la vuelta al cole, fue más llamativo, incluso en nuestro hospital tuvimos cero ingresos por bronquiolitis. Además, en general, a urgencias, llegaron menos casos de niños con dificultad respiratoria. Seguramente todo ello esté asociado al uso de mascarilla y al distanciamiento social.
Tras esta experiencia y teniendo en cuenta que el uso de mascarilla y la distancia social no son medidas aplicables a largo plazo, ¿qué otras medidas sí podríamos incorporar en nuestro día a día para mejorar la patología respiratoria en niños?
En neonatología, por ejemplo, llevamos años indicando la necesidad de aplicar medidas básicas de prevención de las infecciones, como lavarse las manos antes de tocar al bebé, usar mascarillas si se está resfriado, evitar lugares cerrados con mucha gente, etc. Esas recomendaciones llegaron a ser universales en la pandemia y han demostrado que son eficaces para reducir las infecciones respiratorias, por lo que se espera que ahora calen más este tipo de mensajes. En niños más mayores, también podrían calar más medidas sencillas, como la importancia del lavado de manos o de ventilar las aulas. Los niños más que infectar, son infectados, por esto también se trata de tener en cuenta ciertas medidas por parte de los adultos. Son saludables gestos tan sencillos como que ahora hayamos cambiado la forma de saludarnos con dos besos.
Poniendo el foco en esta última sexta ola, en la que la incidencia ha sido mayor en niños al ser población aún sin vacunar, ¿cómo han afectado a las consultas de Pediatría?
Primero hay que aclarar que, al hablar de incidencia, hay que tener en cuenta que no estamos haciendo un cribado a toda la población, sino a la población con síntomas, y que la incidencia ha variado en el momento que hemos tenido test diagnósticos como PCR o test de antígenos. Teniendo esto en cuenta, considero que en esta sexta ola el problema ha sido especialmente logístico. Para empezar, existía una dificultad para acceder al centro de salud. Después, en el día a día, el pediatra en caso de sospecha de COVID ha tenido que tomar medidas preventivas, como ponerse la bata, las gafas, etc., esperar el resultado del antígeno, registrar esto último en el ordenador, etc., y todo ello unido supone un mayor tiempo y carga de trabajo, que también se traduce en mayor espera de los pacientes. En urgencias de Pediatría, por ejemplo, no ha habido un colapso por que acudiera un mayor número de personas, sino porque el trabajo se ha enlentecido. Todo ello sumado, claro está, al déficit de pediatras y a las bajas de los propios pediatras por contagios que no se sustituyen precisamente por la falta de pediatras, que supone que los que están vean aumentadas sus agendas. Más que sentir un colapso por el número de pacientes, hemos sentido que teníamos que trabajar con mayor dificultad.
Otra de las cuestiones que había que afrontar es que los síntomas en menores no siempre han sido iguales que los de los adultos para cribar casos en estas consultas, ¿cierto?
Sí, la manifestación de los adultos respondía mucho a patología respiratoria y en los niños, en cambio, era diferente, pero hemos ido aprendiendo. La mayoría de los casos son leves, pero en los que la COVID se manifiesta, más que una dificultad respiratoria, suele aparecer tos, fiebre, dolor de garganta o incluso síntomas gastrointestinales. Es decir, se parecen un poco más a una gripe que a patología bronquial. El pediatra de Primaria ya sabe cuándo procede hacer un test covid según estos síntomas. Aunque muchos de los diagnósticos han sido no por sospecha, sino porque acudían por otro problema, y hemos tenido que hacer el test por protocolo.
Se habla de que la COVID no suele ser grave en menores, ¿pero hay diferencias que haya que tener en cuenta según patologías, diferentes grupos de edad, etc.?
Siempre hay que tener cuidado, porque puede que haya parte de la historia que no conocemos, pero lo que hemos observado es que los factores de riesgo en niños son muy parecidos a los de los adultos. Por ejemplo, pacientes crónicos, especialmente con patológica cardiovascular. Aunque, por lo general, los casos más complicados los tenemos con adolescentes obesos e hipertensos, con enfermedades autoinmunes o inmunodeficiencias. La mortalidad en España ha sido muy baja, pero ha sido precisamente en este grupo de pacientes. En niños muy pequeños, hay que tener en cuenta que aún no tienen su sistema inmune completamente maduro, por eso lo consideramos, muy entrecomillas, como inmunodeprimidos, pero no solo con la COVID, sino en general para cualquier proceso infeccioso. De hecho, por ejemplo, en los casos de PIMS, los síndromes inflamatorios multisistémicos pediátricos, que también han sido pocos, no se han dado en niños muy pequeños, sino en niños ya con un sistema inmune formado.
¿Y en el caso de los PIMS, estos niños qué factores tienen en común?
De momento no tenemos indicadores de qué factores influyen en que un niño pueda sufrir un PIMS. Sí tenemos marcadores que nos hacen tener la sospecha de PIMS, como son la fiebre, la ferritina elevada, la hipotensión o alteraciones de las coagulaciones, etc., que nos indican que ese niño está teniendo una respuesta sistémica con una afectación cardiovascular, y no tenemos otra explicación que no sea que ha estado en contacto con la COVID. Es decir, no sabemos qué niño va a desarrollar un PIMS, pero sí tenemos marcadores de sospecha y criterios para diagnosticarlo.
¿Cuál está siendo, por otra parte, el impacto de las secuelas respiratorias en los casos de Long Covid en menores?
En niños, las secuelas pulmonares en casos de neumonía son muy leves, por no decir nulas. Incluso aunque hayan necesitado ventilación mecánica, la recuperación post-COVID es prácticamente completa. Pero sería interesante saber lo que ha ocurrido en los casos en los que ya tenían una patología respiratoria previa, saber cómo ha quedado la misma tras pasar la COVID porque tenemos pocos datos a ese respecto. Respecto a manifestaciones sistemáticas, como cansancio, síntomas neuromusculares, etc., se recuperan con normalidad. Igualmente, aparece tos persistente que finalmente se pasa sola, no estamos teniendo secuelas importantes. Cabría señalar que, aunque tenemos pocos estudios y poca bibliografía, nuestra experiencia nos hace pensar que este menor impacto puede estar relacionado con el uso que en Pediatría hacemos de los corticoides. Por lo general, lo hacemos de forma precoz en todos los episodios de insuficiencia respiratoria y con más libertad que en los adultos. Esto ha permitido usar más rápidamente este tipo de fármacos que disminuyen la respuesta inflamatoria también en la COVID.
Más allá de la COVID, se ha hablado mucho de cómo ha impactado la pandemia en la gripe. Hay que recordar que la vacuna de la gripe está entre las recomendadas para niños, pero no entre las subvencionadas. ¿Qué ha pasado con la misma en los niños?
La vacuna antigripal está aconsejada por el Comité Asesor de Vacunas de la Asociación Española de Pediatría, prioritariamente en niños con alguna patología crónica, por lo que los centros de salud reservan vacunas para este grupo de riesgo. En la población infantil general el problema es que no suele haber suficientes vacunas para todos. En concreto, este año, además, nos hemos quedado sin vacunas incluso para la población para la que está indicada. Y los niños se han quedado los últimos del grupo. Sin embargo, es importante recalcar que a los niños con patologías crónicas sí se les ha vacunado desde el sistema público.
Estos últimos años han proliferado los estudios sobre el impacto de la contaminación en la salud, ¿cómo afecta a la salud respiratoria de los menores? ¿Qué medidas sencillas podrían ayudar?
A este respecto destaco el trabajo de revisión que se ha realizado en nuestra sociedad y que se puede consultar en nuestra web. A modo de resumen, según estos mismos datos, se puede afirmar que los resultados de los diferentes estudios muestran el alto impacto de la contaminación ambiental sobre la salud respiratoria, con un incremento, por ejemplo, de la incidencia de enfermedades como el asma, pero también una afectación del desarrollo neurocognitivo, así como aumento de la mortalidad infantil. En concreto, el 26 por ciento de las muertes atribuidas a esta causa son debidas a problemas respiratorios. Respecto a intervenciones que puedan ayudar a solucionar este problema, la realidad es que muchas están fuera del alcance de un pediatra. Se trata de medidas de gran envergadura como puede ser reducir las emisiones de gas de los motores de los medios de transporte o reducir la pobreza social, sabiendo, por ejemplo, que el uso de combustibles fósiles para la calefacción de la vivienda o de una escuela aumenta la exposición a sustancias que son dañinas para el pulmón del niño. Donde los pediatras podemos ayudar mucho es en promover medidas saludables: realización de ejercicio físico a diario, recomendación de desplazarse andando o en bicicleta mejor que en coche. También en evitar o al menos retrasar el inicio de consumo de tabaco que ahora se da en la adolescencia. Respecto a medidas más concretas, lo que sí tenemos es el compromiso de prescribir donde se puede inhaladores de polvo seco en lugar de MDI, para evitar contaminar en este sentido.
Otra de las preocupaciones actuales es el importante porcentaje de alergias, y con ellas la necesidad de abordar una posible anafilaxia, ¿ha supuesto la necesidad de mejorar la formación de especialistas y padres en anafilaxia?
La anafilaxia es una situación que no se puede “prever”, pero que hay que estar preparados para tratar. El aumento de la patología alérgica ha aumentado efectivamente la sensibilidad sobre el tema y el “deseo” de saber qué hacer, en casa y en los centros escolares. Un poco como ha pasado con la distribución de los desfibriladores semiautomáticos en los centros públicos para tratar precozmente los episodios cardiacos agudos. Lo que se puede hacer es difundir unos protocolos de actuación adecuados a niños, familias y educadores. No tanto formar especialistas, como formar a la población general en las primeras medidas que hay que aplicar.
Por último, otra de las patologías prevalentes es, sin duda, el asma. ¿Qué impacto han tenido los anticuerpos monoclonales en el asma? ¿Qué otras novedades se plantean para el asma infantil?
Como novedades, efectivamente, tenemos la ampliación del uso de los anticuerpos monoclonales en el control del asma grave cortico-dependiente para disminuir los efectos secundarios del uso prolongado de los corticoides sistémicos. En cuanto a los broncodilatadores, tras muchos años sin novedades, han salido broncodilatadores con acción larga y ultra larga que comienzan a tener indicación en grupos de edad pediátrica. Al menos por encima de los 6 años ya tenemos más oferta de la que teníamos hace unos años. También se ha empezado a introducir el grupo de anticolinérgicos que tienen un efecto broncodilatador, que hasta ahora eran más habituales para tratar EPOC en adultos, y ahora ya contamos con una molécula que tiene indicación en asma grave infantil.
Por último, ¿cree que hay margen de mejora en la formación de la patología respiratoria en la edad pediátrica?
En general, existe muy buena preparación en cuanto a la patología respiratoria en Pediatría, adecuándose además al nivel asistencial en el que trabajan de forma muy competente. Obviamente, siempre hay un margen de mejora, porque los estudios van aportando novedades en torno a tratamientos, en los cuidados o en prevención. Por ello, sociedades científicas como la
SENP o la Asociación Española de Pediatría (AEP), además de otras sociedades pediátricas, ofertan continuamente oportunidades de formación continuada para realizar puestas al día. El margen de mejora es entonces estar en disposición de participar en esta formación continuada para mantener unos altos niveles de calidad en la asistencia a la enfermedad respiratoria de los niños.
