El debate sobre la limitación del esfuerzo terapéutico (LET) se enmarca en torno a la cuestión sobre si todo lo técnicamente posible en Medicina es éticamente aceptable. A lo largo de la segunda mitad del siglo XX se han conquistado múltiples hitos tecnológicos que permiten prolongar la vida de manera artificial hasta límites insospechados: el masaje cardiaco externo (Kouwenhowen y Jude, 1961), la diálisis (Scribner, 1962), la desfibrilación (Zoll y Lown, 1962), el trasplante renal (Alexandre, 1963), el trasplante cardiaco (Barnard, 1967) o la ventilación mecánica prolongada (Engstrom, 1974). Estas técnicas han contribuido a salvar un número creciente de vidas y a prolongar la esperanza de vida de la población general. Sin embargo, esto no ha sido inocuo y se ha acompañado de nuevos problemas: los relacionados con el daño colateral que pueden producir y los derivados de los costes que generan su generalización. La LET se plantea cuando el daño que puede causar la técnica médica en el final de la vida (en pacientes gravemente enfermos) puede superar al beneficio que ofrece.
La cuestión sobre la LET es muy habitual en todos los contextos de la Medicina. Entre el 55 y el 70 por ciento de las muertes ocurridas en Unidades de Cuidados Intensivos (UCIs), incluidas UCIs de Pediatría y Neonatología, vienen precedidas de decisiones de limitación del esfuerzo terapéutico. Las LET más habituales en UCIs son la orden de no reanimación cardiopulmonar (No RCP) y la suspensión de medidas de soporte vital avanzado (diálisis, aminas vasopresoras, fracciones elevadas de O2 suplementario o la ventilación mecánica invasiva). En la hospitalización convencional, la LET precede a más del 80 por ciento de los fallecimientos en planta de Medicina Interna. Entre las más habituales se encuentran la orden de No RCP, no ingresar en la UCI, la transfusión de hemoderivados, la administración de antibióticos, la hemodiálisis, la realización de pruebas diagnósticas, los tratamientos oncológicos activos, la realización de cirugía o la nutrición parenteral.
Aclaración de los conceptos
Limitación de los esfuerzos terapéuticos: No aplicar medidas desproporcionadas en un paciente con mal pronóstico vital y/o con mala calidad de vida, de acuerdo con la finalidad terapéutica que se plantea, que fundamentalmente es curar, mejorar o aliviar. Se entiende por medida desproporcionada aquella con un balance inadecuado entre costes/cargas y beneficios para el enfermo. Una medida desproporcionada no ofrecería un beneficio relevante al paciente y le produciría un daño o carga 'proporcionalmente' superior. En ocasiones se ha asociado también al concepto de LET la no aplicación de 'medidas extraordinarias', pero este aspecto es poco concreto y ambiguo. El término LET no es del todo apropiado, porque la 'limitación' también abarca procedimientos diagnósticos, no sólo terapéuticos. Hay autores que prefieren hablar de 'adecuación' en lugar de limitación, pero toda medida en Medicina debe ser adecuada, no solo cuando se habla de LET.
Obstinación profesional: El intento de prolongar la vida en un paciente con mal pronóstico vital y/o con mala calidad de vida mediante medios (diagnósticos o terapéuticos) desproporcionados para el objetivo perseguido (curar, mejorar o aliviar). La obstinación profesional llevaría a la prolongación exagerada y con medios artificiales del sufrimiento, la agonía o del proceso de muerte del paciente. En cierta medida es la imagen opuesta a la LET.
Futilidad: En el contexto del final de la vida, un tratamiento se puede considerar fútil cuando es clínicamente ineficaz (al no mejorar el pronóstico, los síntomas o las enfermedades intercurrentes), o porque previsiblemente producirá perjuicios personales, familiares, económicos o sociales desproporcionados al beneficio esperado.
Formas de LET
Existen dos formas de realizar una LET: no iniciar una medida (withholding) o retirar una medida previamente instaurada (withdrawing). Desde un punto de vista ético, se tiende a ver las dos posibilidades como moralmente equivalentes, aunque psicológicamente resulta más difícil retirar una medida que decidir no instaurarla. En la Tabla 1 se exponen algunas posibles diferencias entre la retirada y el no inicio, aunque finalmente se concluye que no se puede demostrar la no equivalencia moral entre retirar y no iniciar.
Criterios para la LET
Una de las principales dificultades para establecer criterios para la LET es que los factores a considerar no son exclusivamente clínicos. La propuesta realizada para tomar una decisión de LET sigue tres pasos: evaluar el caso con detenimiento, decidir si realmente es un enfermo candidato a LET (o si es de máximo esfuerzo terapéutico) y, finalmente, si es candidato a LET, proceder a realizarla. Tabla 2.
1. Evaluación del caso
Preferencias del paciente: Cuando se plantea una decisión de LET lo primero que se debe hacer es conocer la opinión y preferencias del paciente. Existe una tendencia a subestimar la capacidad del paciente para decidir.
Pronóstico (gravedad): La LET se debe plantear en pacientes cuya situación clínica sea grave, irreversible o terminal. Para poder llevarla a cabo es fundamental partir de un diagnóstico lo más preciso posible.
Calidad de vida (previa y futura): En pacientes en situación clínica grave, irreversible o terminal, no es fácil realizar esta evaluación. La calidad de vida en estos pacientes se estima con frecuencia externamente y para ello es preciso usar escalas o índices validados, no la mera apreciación subjetiva de los clínicos.
Distribución de recursos (inversión racional): Como norma general, la distribución de recursos es un criterio de segundo orden.
2. Tomar la decisión
Deliberación participativa: En el proceso deliberativo se deben introducir todas las variables del primer paso para posteriormente ser analizadas entre todos los actores implicados.
Comunicar la decisión y registro en historia clínica: La decisión fundamental que busca la deliberación sobre el caso es determinar si el paciente es subsidiario de máximo esfuerzo terapéutico o si se debe realizar LET. Y en caso de realizar LET, es esencial concretar qué patologías van a ser tratadas y cuáles no. O si únicamente se van a paliar síntomas.
3. Actuación
Medidas negativas
No iniciar/Retirar: Tomada la decisión de LET, no deben realizarse los procedimientos considerados desproporcionadas, inútiles y fútiles para el objetivo terapéutico trazado. Y en caso de haberse iniciado alguna de dichas medidas, se debe proceder a su retirada.
Medidas positivas
Medidas intermedias: Deben mantenerse o instaurarse las medidas orientadas al objetivo terapéutico que, tras la deliberación del caso, se ha considerado oportuno. Algunos aspectos que conviene aclarar sobre las medidas intermedias son: el tratamiento de las infecciones, la transfusión de hemoderivados, el tipo de nutrición e hidratación y la realización de qué medidas diagnósticas.
Medidas paliativas: Establecer una LET no supone una negativa al tratamiento. Deben mantenerse los cuidados y el tratamiento sintomático que sea preciso en función de los objetivos trazados con el paciente
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