Es importante alcanzar un equilibrio entre la planificación y racionalización de la demanda y la gestión eficaz, efectiva y eficiente de la oferta. Por eso, las listas de espera se deben gestionar teniendo en cuenta una serie de parámetros que se recogen en el Documento de Posicionamiento sobre las Listas de Espera que está elaborando SEDISA. Su vicepresidente y director gerente del Hospital Universitario Fundación Alcorcón, en Madrid, Modoaldo Garrido, lo desgrana para EL MÉDICO.
¿Cuál es el objetivo del Documento de Posicionamiento sobre las Listas de Espera que está elaborando SEDISA?
La realización del posicionamiento de la Sociedad Española de Directivos de la Salud (SEDISA) sobre la gestión de las listas de espera da respuesta al cumplimiento del objetivo fundacional clave, la profesionalización de la gestión sanitaria, en términos de la generación de informes y de contenidos que contribuyan al conocimiento profesionalizado de la labor gestora y directiva de la Sanidad. En este caso, se pretende establecer el marco y las líneas de actuación que sirvan de soporte teórico adaptable a la realidad e idiosincrasia de cada comunidad autónoma y servicio regional de salud.
¿Cómo se estructura?
El documento se estructura en tres grandes apartados: la definición del marco conceptual de la gestión de las listas de espera, la descripción de las posibles medidas e iniciativas que se pueden poner en marcha y el Plan Integral de las Listas de Espera, en el que se contemplan algunas claves para su desarrollo, tales como el tratamiento de la información, la legislación, las iniciativas que deberían ser incluidas, la utilización eficiente de los recursos sanitarios, la colaboración con la Sanidad privada, la organización institucional y la gestión de los procesos administrativos y la garantía de la información. Además, se incluye un resumen ejecutivo en el que se plasman las 27 medidas principales que deberían ser implantadas por los servicios de salud para mejorar la gestión de las listas de espera.
Las listas de espera, ¿son consideradas un indicador de la gestión sanitaria?
Son un indicador de gestión y, al mismo tiempo, una herramienta de gestión de la que se dota el sistema para tramitar las demoras y las esperas velando por los criterios de equidad exigidos a los sistemas públicos de salud, en el acceso, permitiendo al paciente alcanzar la prestación prescrita cuando lo precisa, y en la utilización, clasificando a los pacientes por criterios de prioridad. Además, sirve como instrumento de planificación del trabajo; se trata de un método de organizar la actividad sanitaria.
¿Son consecuencia de una mala gestión?
No es necesariamente un problema ni la consecuencia de una mala gestión sanitaria, al igual que el número de pacientes en espera no tiene en sí mismo ningún significado, ya que en muchas ocasiones su patología no les impide realizar su actividad habitual, y con relativa frecuencia deciden no acudir a la prestación citada, o no acudir o posponer la intervención quirúrgica. En este sentido, en todos los servicios y sistemas de salud de financiación pública y universal existen demoras en la prestación de asistencia sanitaria, sin que se pretenda alcanzar el objetivo de una lista de espera cero, ya que esto supondría la existencia de recursos y profesionales en algún momento sin actividad asistencial, estando a la espera de recibir pacientes, con la consiguiente pérdida de eficiencia en la utilización de los recursos y el consiguiente incremento de los costes. Existe, por tanto, una demora técnica con tiempos de espera limitados que responde a una gestión adecuada y no supone problemas para el paciente. Lo importante es alcanzar un equilibrio entre la planificación y racionalización de la demanda y la gestión eficaz, efectiva y eficiente de la oferta.
¿Cómo deben ser valoradas? ¿Por el número de pacientes? ¿Por la urgencia? ¿Por la especialidad? ¿Por la gravedad?
Se recomienda, en general, valorar más los tiempos de atención que el número de pacientes listados, siendo el objetivo a monitorizar la demora media y máxima de los pacientes y la espera media y máxima de los pacientes atendidos.
¿Cómo se podrían gestionar de forma eficiente?
Contamos con evidencias que nos indican que la existencia de listas de espera tiene una causa multifactorial y, por tanto, las estrategias centradas solamente en alguno de los factores que aisladamente influyen en su génesis y/o mantenimiento son en principio ineficaces. En este marco, se deberían planificar acciones, que incluyan el rediseño de las formas de actuación, tales como la implementación de un sistema de información y un registro de pacientes claro, fiable y transparente común para todos los Servicios de Salud. También es fundamental la aplicación de garantías de tiempos de espera a nivel nacional para mantener niveles de equidad en el acceso a las prestaciones aceptables, seguidas de una evaluación de los resultados y del establecimiento de medidas comunes para la financiación. Resulta necesario proceder al desarrollo de sistemas de indicación y de priorización de las prescripciones diagnósticas y/o terapéuticas para que la gestión del problema resulte adecuada y coherente, basadas en el análisis de las necesidades objetivadas de los pacientes, atendiendo la gravedad de las patologías. Corresponde a los servicios de salud la concreción en su ámbito territorial, de los tiempos máximos de acceso para la atención sanitaria programable teniendo en cuenta el impacto en la salud o en la calidad de vida de los pacientes. Además, la gestión eficiente de la lista de espera pasa por implementar una visión integrada como marco idóneo para la incorporación sistemática de las mejores prácticas, innovación, coordinación, nuevas formas de gestión, guías clínicas de los procesos más frecuentes, participación efectiva de profesionales y ciudadanos, entre otros aspectos.
En este sentido, ¿qué dicen los países de nuestro entorno?
En Europa existe una importante variabilidad en los tiempos de espera, así como en las formas de actuación. Estas se pueden resumir en tres tipos básicos: reducción del tamaño de las listas de espera mediante el aumento de la oferta o de la moderación de la demanda, reducción de los tiempos de espera mediante el incremento de la oferta, cambios en la práctica clínica y utilización de tiempos de garantía y racionalización de las listas de espera mediante la mejora de los sistemas de información y la aplicación de sistemas de priorización. En concreto, entre las iniciativas llevadas a cabo por países de nuestro entorno, destacan la creación de registros nacionales de lista de espera, la publicación de datos sobre listas de espera, planes de choque, mejora de los sistemas de información, establecimiento de un sistema de evaluación de medida de los resultados, establecimiento de un sistema de priorización explícito y objetivo a nivel nacional, utilización de la atención sanitaria de otros países, etcétera.
¿Se pueden determinar unos mínimos en cuanto al tiempo de demora?
Con el objetivo de garantizar la equidad y calidad de la asistencia, la administración sanitaria tiene la obligación de fijar tiempos máximos de espera razonables para los procedimientos que ofertan en su cartera de servicios. En general, se considera que la garantía de tiempos de demora mejora parcialmente y a corto plazo los resultados de la lista de espera, pero no garantiza realmente la equidad en el acceso si no se establecen criterios de priorización. Por otra parte, es llamativo el alto porcentaje de pacientes que, pudiendo hacer uso de su derecho de garantía, prefieren esperar para ser vistos en su hospital de referencia y por el facultativo responsable de su asistencia. Más allá de los tiempos de demora, es necesario que se analice la repercusión en los pacientes en su globalidad y en todo el proceso de atención, desde el primer contacto hasta la resolución de su situación de enfermedad. Para establecer los mínimos, en cualquier caso, se debe tener en cuenta que en el proceso tenemos esperas para el acceso, la asistencia en Atención Primaria, para la atención hospitalaria en consulta de especialistas y pruebas diagnóstico/terapéuticas y para la resolución quirúrgica del problema. Un análisis integral de las listas de espera supone estudiar todos y cada uno de estos puntos y establecer tiempos mínimos para ellos.
¿Cómo influyen las listas de espera en el manejo global del paciente, en su recuperación y en los costes adicionales que puedan ocasionar?
Esto es algo relacionado directamente con la eficiencia del sistema, en el sentido de que la gestión ineficaz de la espera conllevará inevitablemente consecuencias para la salud del paciente, así como sobre la del paciente que está esperando para ser atendido. Así, gestionar bien la espera es bueno para el paciente en términos de calidad percibida y de resultados, para el profesional porque mejora la calidad global del producto y para la sostenibilidad del sistema.
De las medidas que se han ido tomando, ¿cuáles valora positivamente?
Existen un gran número de medidas que inciden en la demanda, la oferta, el proceso, los diferentes niveles y los aspectos transversales. Entre las medidas que afectan a la oferta se encuentran el refuerzo de la capacidad de respuesta del sistema mediante el aumento de recursos humanos, físicos, materiales y tecnológicos, el incremento de la productividad, financiando actividad extraordinaria si resulta necesaria, optimizando la cirugía ambulatoria y relacionando la financiación del hospital y la remuneración de los profesionales a los objetivos pactados. Y en cuanto a las actuaciones que afectan a la demanda están, entre otras, la elaboración de guías clínicas, desarrollo de estrategias de prevención, clasificación por prioridades de los pacientes.
¿Cuáles son los aspectos más destacados del Plan integral de Listas de Espera?
El plan debe incorporar las principales actuaciones que han demostrado eficacia en otros modelos, adaptándolas a la realidad y a la situación de partida de cada comunidad autónoma. Además, se deben poner al servicio de la mejora de la gestión de la espera los recursos disponibles bajo los principios de prioridad, profesionales, materiales, de equipamiento y locales, así como los organizativos, funcionales, de prestaciones y de actuaciones del sistema sanitario público, y llegado el caso, la complementariedad de la red sanitaria de titularidad privada. Pero para mantener en el tiempo los resultados, es necesario implantar medidas estructurales en el marco estratégico del sistema sanitario. Y, por supuesto, esto no es posible sin la implicación y compromiso de, y con, los profesionales en el desarrollo del plan.
¿Cómo se podrán trasladar las medidas del Plan Integral a la práctica diaria?
Un factor clave en este punto es la lucha contra la variabilidad de la práctica clínica. En el caso de la lista de espera quirúrgica, los servicios de salud deberían facilitar la elaboración de un catálogo centralizado de procedimientos quirúrgicos priorizados para los procedimientos más frecuentes y para la atención a los procesos más graves, lo que homogeneizaría la gestión de la lista de espera quirúrgica en los centros hospitalarios, servicios y unidades del Servicio de Salud. Como información complementaria al catálogo se debe especificar si el procedimiento es o no susceptible de realizarse con cirugía mayor o menor ambulatoria, así como el tiempo medio de quirófano, anestesia y cirugía.
¿Cómo se pueden homogeneizar los sistemas de información de las distintas comunidades autónomas?
Cuando analizamos la información que aporta el Sistema Nacional de Salud de las listas de espera de las diferentes comunidades autónomas, se observan tasas de inclusiones muy diferentes y difícilmente explicables desde el punto de vista de la evidencia científica. Esta misma situación se produce si lo analizamos por especialidad, prueba diagnóstica o procedimiento quirúrgico o terapéutico. Los sistemas de información deben servir para mejorar el proceso de planificación, avanzar en la gestión eficiente y para mejorar los tiempos de acceso a la prestación, para ello, es fundamental disponer a nivel estatal de bases de datos homogéneas, que se definan atendiendo a criterios de priorización comunes, establecidos por consenso con los profesionales y con la participación de los pacientes.
La implicación de los profesionales sanitarios, ¿es clave en el control de las listas de espera?
Sin la implicación de los profesionales sanitarios es imposible que un Plan Integral de estas características funcione. Debemos formar e informar a nuestros profesionales sobre la importancia y la manera de gestionar correctamente la lista de espera, marcarles objetivos que deberíamos consensuar con ellos, delegarles capacidad de gestión, evaluar el rendimiento e incentivarlos sobre la base de la gestión clínica. Básicamente deberíamos pedirles que hagan lo que hay que hacer y no lo que no proceda, porque la correcta gestión de la lista de espera conlleva beneficios directos para el paciente y mejora la calidad de la prestación del profesional, del servicio donde desarrolla su actividad y del sistema del que es parte.
¿Por qué se utilizan como arma arrojadiza en muchas ocasiones?
Son datos que se pueden sacar fácilmente de contexto y que, asimismo, despiertan una gran sensibilidad social y mediática, aunque no se entiende bien porque no se avanza en un acuerdo a mínimos para empezar a canalizar una solución de consenso, teniendo en cuenta que el problema acaba afectando a quién tiene el poder, es decir, tiene un problema quién manda.
Una mayor transparencia, ¿ayudará a mejorar las listas de espera?
Sí y además es una obligación ética, siempre y cuando la información, centrada fundamentalmente en la habilitación de procedimientos de acceso a los datos personales de cada paciente y la publicación periódica de información normalizada de la listas de espera, tenga los criterios óptimos. Es algo de gran interés tanto para pacientes y profesionales, como para gestores, administración y políticos. Los servicios de salud deben implantar un sistema de información universal para todos los centros, con información relativa a lista de espera quirúrgica, de consulta hospitalaria y de procedimientos diagnósticos y terapéuticos ambulatorios. Esto permite trasladar a la población información veraz y garantizar a los ciudadanos información adecuada, individualizada y transparente sobre las esperas sanitarias que posibilite un ejercicio efectivo de sus derechos.