El tratamiento de la diabetes 2, una vez establecida la enfermedad, está orientado a evitar el desarrollo de descompensaciones agudas y la prevención y control de las complicaciones crónicas, que determinan la morbilidad y la mortalidad. La base de dicho tratamiento son las medidas higiénico-dietéticas…
El tratamiento de la diabetes 2, una vez establecida la enfermedad, está orientado a evitar el desarrollo de descompensaciones agudas y la prevención y control de las complicaciones crónicas, que determinan la morbilidad y la mortalidad. La base de dicho tratamiento son las medidas higiénico-dietéticas y los fármacos hipoglucemiantes. El primer escalón en el manejo de la DM2 se debe centrar en los cambios de estilo de vida y metformina, pero es preciso adaptar el tratamiento a las necesidades de cada paciente, lo que se traduce en una mayor eficacia y seguridad del tratamiento. Esto supone plantear objetivos de control de la glucemia realistas y seguros en cada paciente, adaptados a la edad, presencia de complicaciones, comorbilidades y la duración de la enfermedad. Las distintas alternativas terapéuticas se deben establecer teniendo en cuenta la relación riesgo-beneficio potencial de cada opción terapéutica.
Entre los objetivos a cumplir, el más importante es el grado de control glucémico, pero también es importante la evolución del peso y aparición de hipoglucemias. El objetivo de control glucémico estará en relación a la edad y comorbilidades de cada paciente.
En pacientes jóvenes y sin comorbilidades el objetivo de control glucémico debe estar cercano a la normalidad. En pacientes ancianos y/o con morbilidades el objetivo debe ser mucho más laxo y primar sobre todo el de provocar hipoglucemias.
Añadir otro fármaco
La elección del fármaco para acompañar a metformina cuando no es suficiente se basa principalmente en la edad, las comorbilidades, el sobrepeso o la obesidad y riesgo de hipoglucemias. Teniendo en cuenta todos estos factores se decidirá la mejor opción para el tratamiento.
La pauta farmacológica se debe intensificar añadiendo un segundo fármaco, si no se cumplen los objetivos de control glucémico en tres meses. Pero antes hay que asegurarse de que el paciente toma correctamente el tratamiento y sigue las indicaciones en cuanto a dieta y ejercicio físico.
Cuando con la monoterapia a dosis máximas toleradas no se consigue alcanzar y mantener el objetivo glucémico (<7% de HbA1c), hay que pensar en añadir un segundo fármaco. La elección del tratamiento va a depender de la edad, de la potencia para reducir la HbA1c, del riesgo de inducir hipoglucemias, del grado de control previo, de la influencia del peso corporal y de la dislipemia, del impacto preferente sobre glucemia basal y postpandrial, de las complicaciones o patologías asociadas que presente el paciente, del riesgo de efectos adversos relacionados con el fármaco y de la tolerancia. En aquellos pacientes en los que no se han conseguido los objetivos de control (fracaso primario) o que tras un periodo de buen control presentan deterioro por la evolución de su diabetes (fracaso secundario) es necesario asociar un segundo fármaco. En principio, se recomienda que los fármacos asociados tengan un mecanismo de acción diferente y complementario. Al cabo de unos tres meses habría que valorar añadir un segundo fármaco oral, aunque este periodo de tiempo es muy variable.
Memoria metabólica
En este contexto, hay que tener en cuenta que el estudio IMPROVE mostró que los pacientes con diabetes tipo 2 pasaban una media de 2,9 años con tan sólo normas de estilo de vida, y 4,7 años con un solo antidiabético oral. Hoy en día, esto es inadmisible, puesto que se cuenta con suficientes armas terapéuticas para lograr un buen control del paciente en un espacio de tiempo más corto. Además se ha demostrado que existe la llamada 'memoria metabólica'. En estudios científicos amplios se ha establecido que un control intensivo temprano de la glucemia reduce el riesgo de complicaciones diabéticas, tanto microvasculares como macrovasculares. Por lo tanto, existe una influencia a largo plazo del control metabólico inicial sobre la evolución clínica posterior. Por este motivo, hay que concienciarse en la importancia de tratar de manera precoz y adecuada a todos los pacientes desde el diagnóstico de la diabetes mellitus tipo 2 y no demorar el paso al segundo escalón terapéutico, ya un mal control en los primeros años del diagnóstico va a repercutir gravemente en su evolución posterior.
Tratamiento precoz
Los objetivos terapéuticos deben orientarse hacia un abordaje global e integral para reducir el riesgo cardiovascular, las complicaciones agudas y crónicas y para mejorar la calidad de vida. Se sabe que el tratamiento precoz de la DM2 en fases tempranas de la enfermedad puede prevenir o retrasar las complicaciones, por lo que se deben abordar todos los factores de riesgo cardiovascular: hipertensión arterial, obesidad, la dislipemia y el tabaquismo.
En el control glucémico, el objetivo del tratamiento se basa en la cifra de Hb glicada, adaptada a cada paciente, según el tiempo de evolución de la DM2, esperanza de vida del paciente, capacidad para el autocuidado, complicaciones vasculares, otras comorbilidades. En pacientes jóvenes, con pocos años de evolución y sin complicaciones ni comorbilidad asociada, el objetivo será un control más estricto. En pacientes con una esperanza de vida inferior, una DM2 de larga evolución y que presenten complicaciones y comorbilidad importante con un elevado riesgo asociado de hipoglucemias, el objetivo será una Hb glicada mayor. Por eso, es clave la individualización del tratamiento y consensuar los cambios con el paciente, informando y formando a los pacientes en todo momento, haciéndoles partícipes de su enfermedad.
También es fundamental evitar la inercia terapéutica para conseguir mejor control y prevenir aparición de complicaciones macro y microvasculares a largo plazo.
Asumirlo a la práctica
El inicio del tratamiento con dos fármacos es algo novedoso que va a precisar de un cierto tiempo para que pase a ser un recurso habitual en la consulta diaria. Se recomienda la doble terapia inicial en pacientes jóvenes, con escaso tiempo de evolución de cifras de glucemia alteradas y con cifras de HbA1c que claramente no van a descender a niveles adecuados con el empleo de metformina como fármaco único, y con escaso riesgo de hipoglucemias. Hay que definir de una forma clara del objetivo final del tratamiento de los diabéticos, que es evitar la aparición de complicaciones micro y macrovasculares, y no solo el descenso de las cifras de glucemia; cada mes que un diabético está sin controlar es un mes en que se deteriora de forma irreversible su sistema cardiovascular.
En pacientes con niveles de HbA1c superiores a 9% en el momento del diagnóstico, puede considerarse el inicio de tratamiento con doble terapia, reevaluando la necesidad de mantener la según los valores de HbA1c de siguientes controles. De hecho, la American Diabetes Association (ADA) y la European Association for the Study of Diabetes (EASD) aconsejan intensificar el tratamiento mediante la combinación de dos fármacos cuando en un periodo aproximado de tres meses no se alcanzan los objetivos de HbA1c con monoterapia.
Falta de adherencia
En los casos en los que el paciente es joven y mal cumplidor, hay que tener en cuenta que la falta de adherencia al tratamiento es un problema. Las causas más frecuentes son el olvido, el desconocimiento, la desmotivación, las reacciones adversas y el miedo a tener efectos secundarios. La metformina con un iDPP4 es una buena elección, y si es posible en un mismo comprimido.
Al hablar del paciente anciano con comorbilidades, lo primero que hay que tener en cuenta es su polimedicación, que requiere una atención y un seguimiento especial. Dada la gran heterogeneidad de la población anciana es fundamental hacer una valoración global del anciano; funcional y cognitiva, comorbilidad, expectativa de vida,... para plantear unos objetivos de control individualizados, con un objetivo de control de HbA1c 8,5% en pacientes frágiles o con corta expectativa de vida. Para establecer un tratamiento óptimo habría que valorar las posibles interacciones farmacológicas, las hipoglucemias y la función renal. La asociación metformina con un iDPP4 es preferible por su menor riesgo de hipoglucemia. En caso de mala tolerancia a la metformina, o contraindicación de la misma, también se podría dar un IDDP4 y una sulfonilurea (gliclazida).
El paciente con insuficiencia renal moderada grave la metformina continúa siendo el fármaco de primera línea en tratamiento de la DM2 en todos los pacientes con FG>45. Cuando la FG está entre 30 y 45 su uso debe ser prudente, dado el riesgo de acidosis láctica y es recomendable reducir dosis y monitorizar la función renal. En pacientes con FG>45 en los que no se consigue el objetivo de control glucémico con metformina se puede asociar un iDDP4 o repaglinida (teniendo en cuenta que ésta aumenta el riesgo de hipoglucemias). Si la FG es de entre 30 y 45 el segundo escalón sería la combinación de un iDDP4 y repaglinida.
En pacientes sin comorbilidades ni riesgo elevado de sufrir hipoglucemia se puede añadir una sulfonilurea como doble terapia cuando el control sea insuficiente con metformina. Gliciazida y glimepirida tienen menor riesgo de hipoglucemias graves y son de toma única diaria. Se puede añadir un inhibidor de DPP-4 en lugar de una sulfonilurea si la persona tiene riesgo de padecer hipoglucemia con consecuencias importantes (por ejemplo, personas mayores, pacientes que trabajan en alturas o con maquinaria pesada) o en personas con determinadas circunstancias sociales (viven solos). Los inhibidores de la DPP-4 son preferibles a pioglitazona cuando el aumento de peso es un problema. Por su parte, la pioglitazona está contraindicada en personas con insuficiencia cardiaca y tampoco debe usarse en pacientes con alto riesgo de fractura ósea.
Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores especialistas en Medicina General Cecilio Gutiérrez Casanova, Franciasco Javier Santos Pérez, Luis Fernando Cabañas Entiquez Francisco Muñoz Bodas, y las médicos de Familia Amalia García Muñoz, Olga García López, de Talavera; Inmaculada Parrilla Salas, Mercedes Irazazabal Velasco, Ana Isabel Cruzado Rodrigo, Pilar Sanz Velasco la endocrinóloga Inmaculada Moreno Ruiz, del Centro de Salud Cerro de Almodovar; Cristina Sevillano Collantes, los médicos de Familia Andrés Tomás Andrés Marcos, Yolanda Hernando Sanz, Mirian Torres Castillo, Isabel Fernández Represa, del Centro de Salud Rafael Alberti, de Madrid, y los médicos de Atención Primaria Valeriano Blázquez Díaz, Ana Belén López Herrán, Mª Soledad Araujo Luis y Beatriz García-Serrano, de Madrid.