El doctor José Gutiérrez Alés accedió a la presidencia de la Sociedad Española de Contracepción (
SEC) en octubre de 2020, en un momento en el que puede dedicarle al cargo todo el tiempo necesario al haberse jubilado recientemente en su puesto del Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital Universitario Virgen Macarena de Sevilla, donde durante 15 años fue jefe de sección de Obstetricia. Resalta, en una entrevista concedida a
EL MÉDICO, que la contracepción en España ha avanzado mucho en los últimos años, algo a lo que considera que ha ayudado la jubilación de profesionales anclados en ideas y métodos caducos, pero todavía queda mucho por recorrer. En su opinión, sin los métodos anticonceptivos hay muchos derechos que no serían reales para las mujeres y considera que la mejor manera de llegar a la edad reproductiva sin riesgos añadidos es con formación sexual.
¿Cómo definiría la relación de la mujer española con la contracepción?
Para saberlo tenemos una magnífica herramienta, porque cada dos años hacemos desde el Observatorio de la Mujer la Encuesta de Anticoncepción en España, en la que nos interesa saber no solo qué métodos se están utilizando, sino también si nuestras acciones formativas (para profesionales y la población en general) están teniendo efecto, como las centradas en el doble método o en la anticoncepción de urgencia. Así sabemos que el preservativo es el método más utilizado con mucha diferencia, la encuesta de 2020 señala que lo emplean el 31,3 por ciento de las mujeres en edad fértil que mantienen relaciones sexuales y usan algún sistema anticonceptivo. El problema es que no se emplea de manera muy consistente, porque no se utiliza muy bien: hay quien no lo usa desde el principio en la relación, o mujeres que no siempre lo utilizan porque hay momentos del ciclo en los que creen que no pueden quedarse embarazadas.
¿Este tipo de actitudes revelan que hay todavía mucho por hacer en cuanto a la formación de la sociedad en general?
Esto lo que evidencia es un problema de formación que en teoría tendría que asumir el sistema educativo, tenemos una ley aprobada en 2010 [la Ley Orgánica 2/2010, de 3 de marzo, de salud sexual y reproductiva y de la interrupción voluntaria del embarazo], pero luego en el currículo de los estudiantes no figura la educación sexual. Hay muchas dificultades para esto, cualquier intento de cualquier ministerio desde entonces para ponerla en marcha ha fallado y esto no está bien estructurado todavía, no hay por ejemplo un plan general que se pueda recomendar a las comunidades autónomas. A ver si somos capaces de ir sensibilizando a los ministerios, porque la mejor manera de llegar a la edad reproductiva sin riesgos añadidos es con formación sexual, porque habrá menos embarazos no deseados, menos enfermedades, menos sustos...
¿Le sorprende que el preservativo siga siendo el método más usado en España?
Pues sí, porque uno de los objetivos de la SEC es la promoción de los anticonceptivos reversibles de larga duración (LARC), como el DIU, y está costando mucho, pese a que su eficacia los hace altamente recomendables para muchas mujeres. Tras el preservativo, el siguiente método que más se utiliza, ya a mucha distancia, es la píldora, un 18,5 por ciento, mientras que el DIU de cobre solo lo utiliza un 4,3 por ciento y el DIU hormonal un 4 por ciento. El DIU es nuestro caballo de batalla, porque es más seguro al no necesitar una contribución periódica de la mujer para que la utilización sea correcta. Con la píldora, por ejemplo, tiene que ser disciplinada todos los días y además se recomienda que la tome a misma hora. Con el DIU o el implante no es necesario, simplemente cada dos años tiene una revisión periódica. Son métodos muy seguros, con un cumplimiento altísimo porque no hay fallos, pero no somos capaces de que despeguen y además hay mucha resistencia entre compañeros de más edad a utilizar el DIU en mujeres que no hayan pasado por el paritorio. Y eso es algo que no está acreditado, ninguna publicación científica lo respalda, pero ahí sigue, en algunos médicos es imposible cambiar esa mentalidad por mucho que nos basemos en la evidencia.
¿Y a qué obedece esa resistencia por parte de algunos profesionales?
Pues parece que se perpetúan creencias antiguas, como que el DIU es responsable de enfermedades pélvicas inflamatorias, cuando es un dispositivo que es estéril e inerte al instalarse en la mujer, no puede ser el responsable de estos problemas. Otra cosa es que si la mujer no ha sido previamente escrutada y tiene una infección se va a manifestar, pero si en los 30 días posteriores a la inserción no se manifiesta este problema es que no es responsabilidad del dispositivo. Tenemos cursos específicos dirigidos a ginecólogos, médicos de Atención Primaria, matronas y residentes; insistimos mucho con el DIU, pero no conseguimos que suba su uso. Hoy en día es muy difícil que, entre comillas, una mujer se la juegue, la mayoría de las que mantienen relaciones usan métodos anticonceptivos. Y si no existiera todavía un discurso antiguo y caduco, los métodos LARC pasarían a ser los primeros, como ocurre en países de nuestro entorno como Francia, Portugal, Alemania o Italia, en los que se usan mucho más.
¿Los métodos anticonceptivos ayudan a mejorar la calidad de vida de las mujeres?
Una mujer que vive su sexualidad sin la sobrecarga de un embarazo no deseado va a disfrutar más de su vida sexual. ¿Por qué los hombres tenemos menos problemas en materia de contracepción? Pues porque no nos quedamos embarazados, por muchas locuras que hagamos.
¿Considera que los métodos anticonceptivos forman parte de los derechos de la mujer?
Es que sin ellos hay muchos derechos que no serían reales, porque, por ejemplo, no van a poder integrarse laboralmente hablando sin la tranquilidad de elegir ellas cuándo es el momento adecuado para tener un embarazo, son ellas las que para su propio desarrollo deberían poder decidir el momento. Como hombre, mi vida profesional no se ha visto afectada por estar embarazado. Y hay que tener en cuenta que esto afecta a la etapa más expansiva del ser humano, la edad más reproductiva de una mujer coincide cuando intentamos consolidarnos laboral y socialmente. Una mujer que puede decidir es una mujer feliz, si no puede hacerlo vivirá una sexualidad bastante más interferida, menos plena.
¿Hay colectivos sociales o políticos interesados todavía hoy en recortar estos derechos de la mujer?
Esa etapa está ya superada con la ley de 2010, a la que solo se hizo una pequeña modificación hace dos legislaturas, vinculada a la edad en que una mujer puede interrumpir el embarazo, que ahora se quiere revertir otra vez. Ya está definida la fase curricular, cómo tienen que articularse los centros de orientación anticonceptiva para que sean accesibles, gratuitos y universales; cómo atender a todas las personas que consultan para regular su embarazo... La ley está perfectamente redactada, ni siquiera es mejorable porque está perfectamente bien hecha, es bastante progresista y adecuada a los tiempos que vivimos.
¿Cómo ha evolucionado la cuestión de los anticonceptivos desde el punto de vista de los profesionales?
Hace 25 años el gran caballo de batalla era que no se dieran anticonceptivos orales en las farmacias sin receta. Ahora sabemos mucho más de la píldora y por eso se administran dosificaciones mucho más bajas que hace 60 años, se han reducido al mínimo. El conocimiento que hemos adquirido nos permite dar garantías, por eso, el que haga una receta para dar pastillas sin hacer una buena historia clínica es un loco, nadie te va a perdonar en un juzgado que se las des a una mujer con hemofilia, ictus, cáncer de mama o migraña con aura, no las pueden usar. Para eso están los criterios médicos de elegibilidad de métodos anticonceptivos de la Organización Mundial de la Salud (OMS), que se renuevan cada cuatro o cinco años y se actualizan con toda la evidencia acumulada en ese tiempo, vamos ya por la quinta edición. El que quiera hacer buen asesoramiento anticonceptivo tiene que estar convencido de hacer una magnífica historia clínica, para ayudar contamos con listados de verificación de hechos perfectamente diseñados y disponibles en las páginas webs de sociedades como la nuestra, con protocolos que en nuestro caso se revisaron en 2020. Así que los profesionales tenemos ahora acceso a información en anticoncepción de buena calidad sobre cómo y qué hay que hacer.
Y, aun así, ¿considera que todavía falta formación entre los profesionales?
Sí, pero por lo menos el número de los que la necesitan no está por encima de la mitad, como ha ocurrido durante mucho tiempo, ahora son bastantes menos porque sacamos cursos de formación e inmediatamente se llenan. Antes poníamos en marcha cursos y se apuntaban cuatro o cinco, incluso les pedíamos que les dijeran a sus compañeros más cercanos que se apuntaran, teníamos que hacer casi una labor de búsqueda. Ahora es todo lo contrario, hasta tenemos que organizar más de un turno como nos ocurre con el de experto en LARC. Los profesionales que no tienen formación en anticoncepción son un reducto cada vez menor y a punto de jubilarse, en su lugar hay una hornada de médicos convencidos de que todo pasa por un buen asesoramiento, le duela a quien le duela ideológica o económicamente. En esta cuestión hay dos factores fundamentales, el primero de los cuales es la formación del profesional, es evidente que si no la hay no se puede hacer un buen asesoramiento y es algo muy importante porque el 60 por ciento de las consultas que le hacen a un ginecólogo especialista es sobre salud sexual. Y si quieres progresar lo único que tienes que hacer es acreditar tu formación, hoy nadie te deja colocar un DIU si no tienes formación específica, antes no se tenía esta formación y se era más atrevido. Médicos como esos ya no hay muchos, afortunadamente, empezando porque los propios compañeros los denuncian, yo tengo delante un bandido que no se basa en la evidencia y estoy en alerta todo el rato y a la más mínima ya lo estoy denunciando. Esto hace que no lleguen más casos a los juzgados, porque se cortan de raíz antes. El segundo factor importante es la accesibilidad, si no igualas a la baja, en el fondo es una mentira lo que estás planteando a esa mujer, le dices que lo mejor es el DIU, pero que le va a costar dinero. Eso es sesgo a la hora de informar.
¿Los profesionales que se dedican a la contracepción tienen que hacerse notar más para que llegue su mensaje a la sociedad española?
Hasta hace poco parecía que de contracepción sabía todo el mundo, que no había que estudiar mucho porque son dos hormonas y sustancias muy conocidas que se usan en otros tratamientos. Daba la sensación de que de esto sabía cualquiera, que no hacía falta adiestramiento específico para colocar un DIU. En la etapa MIR te tienes que formar en todo, pero no se incluye formación en anticoncepción dentro de los planes de estudio de las facultades, no se habla salvo que el profesor de Ginecología sea proclive. Parece que no hiciera falta formación específica, cuando es una cuestión que tiene muchos matices legales y de todo tipo.
¿Las lagunas que hay en relación con la anticoncepción se deben a que durante mucho tiempo la mujer ha sido considerada un ciudadano de segunda clase?
Eso también ha influido y es fácil de ver cuando se quiere implantar una ley de interrupción del embarazo en un país que no la tiene. Son cuestiones que atañen directamente a la mujer y ella debe decidir, ¿qué hace opinando de estas cosas un hombre que no sea médico o ginecólogo? Me parece atrevidísimo si no te vas a quedar embarazado... Si una mujer se queda embarazada y no quiere es un drama, pero al hombre no le afecta en nada. Hay una diferencia incontestable entre ayudar a una mujer a llevar un embarazo que es deseado y otro que no, no se pueden comparar ambas situaciones, no tienen nada que ver, lo digo rotundamente. Un embarazo no deseado es un problema de salud pública importantísimo, entre comillas, es una enfermedad con muchos problemas asociados. Esto obliga a que debemos gastar en materia de salud pública y en prevención mucho más de lo que se está haciendo.
¿Cómo es el manejo de la contracepción en tiempos de coronavirus?
Cuando empezó el confinamiento vimos que se iban a generar situaciones extrañas, no deseadas y de difícil gestión, con centros de salud cerrados, salvo para consultas telefónicas. Emitimos un comunicado sobre cuáles eran los recursos que tenían que estar disponibles, aunque fuera de manera telemática, había que mantener el contacto con las pacientes como fuera: el que pudiera, por videoconferencia, el que no, por teléfono, pero no se podía desatender. Si era el momento de cambiar el DIU, propusimos un único documento para que pudieran consultar todos los profesionales de la contracepción. Luego sacamos un segundo documento sobre cómo había que acometer la desescalada, qué priorizar, qué mantener a la espera porque no era imprescindible de forma inmediata... En las consultas se dio prioridad a las demandas de interrupción del embarazo, enfermedades de transmisión sexual y peticiones de anticonceptivos.
¿Y qué enseñanzas se pueden extraer de todo este proceso?
Pues que los contactos para una primera consulta antes de recibir asesoramiento se pueden hacer de manera telemática, esto es algo que ha venido para quedarse, ayuda a aclarar mucho para lo que se viene a la consulta. A partir de ahí, se pasa a un asesoramiento específico que sí va a requerir presencia física. Hemos aprendido todos un poco a la fuerza del golpe y hemos comprobado que este sistema es igual de efectivo, pero no masifica consultas. Como ocurre con todo progreso, yo mismo no podía pensar que se podían atender tantas cuestiones sin tener a la mujer por delante, y eso es algo que le está pasando a muchísimos médicos. La presencialidad es importante, porque verse la cara genera cierta fiabilidad, pero es que ahora no podemos ni vernos el gesto con la mascarilla, hay momentos en los que no es tan importante estar físicamente juntos.
¿Han detectado que se estén produciendo dificultades de acceso a métodos anticonceptivos durante la pandemia?
Hay poblaciones que por su especificidad tienen problemas de acceso porque no saben usar bien el sistema. Hablamos, sobre todo, de inmigrantes que no saben el idioma, porque el idioma es una barrera importante que se salva en una consulta física porque hacemos todo lo posible por entendernos. Al margen, puede que haya habido algún pequeño déficit, pero marginal, lo lamentamos profundamente porque son muchas mujeres y embarazos que no tenían que haber sucedido, pero estas son las circunstancias que nos han tocado vivir.
¿Hay que hacer un mayor esfuerzo para desburocratizar todo lo relacionado con la contracepción?
Un médico con formación específica en materia de contracepción es un perfecto agente de formación, igual que una matrona es también un órgano de difusión de la información. ¿Qué se puede hacer? Pues darle una buena formación a todas las personas que contactan con mujeres en edad reproductiva: matronas, profesionales de Atención Primaria, especialistas... Eso es desburocratizar, cualquiera de estos profesionales se puede adelantar y hacer propuestas cuando atiende a una mujer, no hay que esperar al momento del embarazo. Es una cuestión de formación, estructura y accesibilidad, los médicos de Atención Primaria que asumen la cuestión de la anticoncepción deben tener formación específica, disponer de tiempo para un buen asesoramiento anticonceptivo y proponer métodos que estén cualificados.
¿La mujer que busca un método anticonceptivo suele consultar con el profesional?
Empieza a ganar terreno el hecho de que la información que la mujer quiere recibir tiene que ser a través de un profesional, la situación ha cambiado cuando nosotros como profesionales hemos cambiado nuestra accesibilidad: si nos ponemos a la vista, nos usan más; si no, recurren a otras vías. La mujer hoy reclama una información veraz, antes sí había un porcentaje altísimo que no consultaba con el profesional y buscaba asesoramiento anticonceptivo en amigas o en la vecina de cabecera, no en médicos, matronas o ginecólogos. La verdad es que éramos un país con formación en anticoncepción de baja calidad, pero esto está cambiando.
¿Esto ha propiciado que existan muchos mitos y leyendas alrededor de los métodos anticonceptivos?
Sí, pero esto no se va a acabar hasta que no seamos los profesionales los que hagamos el cien por cien de la formación. Los mitos se mantienen por desinformación, y sólo se pueden sustituir por la verdad. Si no se da una buena información para acabar con el mito de que las pastillas engordan eso no va a cambiar, cuando lo que engordan son las cuñas de chocolate y los refrescos. Sí, los mitos siguen existiendo, y cada método anticonceptivo tiene los suyos: las pastillas engordan y quitan el apetito sexual o producen cáncer; el DIU produce enfermedades de transmisión sexual, o la enfermedad pélvica inflamatoria. Y todos los métodos comparten la acusación de que producen esterilidad a largo plazo, cuando la vuelta a la fertilidad es totalmente incuestionable cuando se dejan de utilizar. No hay ningún método que te vuelva estéril, pero el mito existe y sigue ahí. Y con esto en internet ocurre como con todos los ámbitos de la vida: vete a páginas específicas y tendrás la mejor información, pero también puedes acceder a todos los bulos.
¿La perimenopausia es un periodo de la mujer que preocupa especialmente desde el punto de vista de la anticoncepción?
Pues sí, porque ocurre lo mismo que con las adolescentes: una cosa es que haya descenso de fertilidad y otra cosa que sea nula esa posibilidad. El embarazo es menos frecuente en los extremos de la vida reproductiva de la mujer, pero se pone en marcha de forma efectiva muy rápidamente, al poco de tener menstruaciones la mujer ya es muy fértil, una etapa que se suele ir acabando a partir de los 35 años. Si se consultan las cifras de interrupción voluntaria del embarazo, las franjas más frecuentes son adolescentes y mujeres en la perimenopausia, porque se descuidan y se les olvida. Esto es producto de otro mito, que cuando empiezan los sofocos de la menopausia ya no te puedes quedar embarazada, y no es así. Esto es algo que las chicas jóvenes deberían salir de la escuela sabiéndolo, pero hay un sector de la sociedad al que parece que no le interesa que sus hijas estén bien formadas en sexualidad, cada vez que se habla de educación sexual parece que se les va a poner pornografía, cuando eso es algo a lo que tienen fácil acceso porque en los móviles se saltan el control parental. Hay que enseñar que la sexualidad es igual a afecto en sus distintas expresiones. Son cosas que siguen ocurriendo, lo mismo pasa con la homosexualidad, el que la niegue no sabe dónde vive, ¿acaso los homosexuales no deben ser felices, no tienen derechos? La sexualidad parece que nos la estamos inventando, cuando lo que hay que hacer es promover la felicidad y entenderla como una situación normal.
¿Funciona bien la respuesta rápida en contracepción cuando es necesario?
Desde el punto de vista asistencial las demandas se están cubriendo bien, afortunadamente, en los últimos diez años se ha ido acabando con la imagen de que es una bomba hormonal y con otros bulos. Son píldoras completamente inocuas, con muy pocos problemas generados, y ya ha quedado patente que no son abortivas y que tomarlas no es un crimen. Ya no quedan médicos de la vieja escuela suficientes para replicar la evidencia de que la píldora del día después es efectiva y segura. Y, además, en contra de lo que se decía, no se ha visto que haya aumentado en exceso el método anticonceptivo de urgencia, lo que hemos notado es al revés, que hay mujeres que tienen así su primer contacto con el sistema de información en anticoncepción y ya se quedan dentro de él.
Recientemente se celebraba el 30 aniversario de una campaña que marcó época como fue la de ‘Póntelo, pónselo’, ¿ayudó a popularizar los métodos anticonceptivos?
Eso hay que ponerlo en contexto, porque esa campaña era para evitar la transmisión del sida, pero es evidente que al preservativo le vino muy bien aquel gran impulso y ayudó a frenar el avance del sida, el VIH y otros problemas como el papiloma, la sífilis, la clamidia... Esto demuestra lo bien que le viene a cualquier campaña el empujón del Ministerio de Sanidad, cuando no se implica, no trasciende la campaña.
