Uno de los principales desafíos a los que hay que hacer frente en el abordaje de la migraña sigue siendo el diagnóstico en sí. La correcta identificación de los diferentes tipos de dolores de cabeza puede no ser fácil, ya que muchas cefaleas primarias comparten rasgos clínicos similares. Además, los ataques o crisis individuales son volubles y varían considerablemente entre las personas que los sufren (1).
En general, la migraña es una entidad infradiagnosticada e infratratada, por lo que siguen siendo precisas intervenciones de tipo educativo y formativo específicas para esta patología (2). En el abordaje de la migraña, el especialista se enfrenta a multitud de retos derivados de su difícil diagnóstico, la escasez de tratamientos efectivos, la cronicidad de la enfermedad y la escasa adherencia terapéutica por parte del paciente. Todo ello disminuye las posibilidades de éxito (1). Entre las principales razones del retraso diagnóstico destacan el hecho de que el paciente no consulta por su enfermedad hasta que el dolor se cronifica. Además, muchas cefaleas primarias comparten rasgos clínicos similares, y los síntomas de un ataque de migraña varían considerablemente entre las personas que los sufren, por lo que el diagnóstico de los diferentes tipos de los dolores de cabeza puede no ser fácil (3).
Otra de las rémoras es el persistente retraso hasta que se logra una evaluación correcta: sólo un 25% de la población española ha sido diagnosticada en menos de dos años, mientras que un 50% tardó más de cuatro y un 25% más de nueve años. El retraso diagnóstico se sitúa en 6,4 años de media para las personas con migraña episódica y en 7,3 años para las personas con migraña crónica (1). El calibre de estas cifras se multiplica si se tiene en cuenta que la migraña afecta en España a más de cinco millones de personas, de las cuales más de un 70% presentan una discapacidad grave y un 14% de carácter moderado. Además, en España, 1,5 millones de personas padecen migraña crónica (4).
Una enfermedad infratratada
El problema de partida es que hasta un 25% de los pacientes que sufren migraña nunca ha consultado por su dolencia con el médico y un 50% abandona el seguimiento tras las primeras consultas. Una situación que hace que esta enfermedad esté infratratada y que lleve a que más del 50% de los pacientes se automediquen con analgésicos sin receta, lo cual puede actuar como desencadenante de la cronificación de la migraña (3).
Por ello, una anamnesis y exploración rigurosa y sistemática son clave para poder llegar al diagnóstico y tratamiento adecuado en cefalea, sobre todo porque las exploraciones complementarias no son diagnósticas y solo ayudan a descartar algunas cefaleas secundarias. La formación en estos aspectos no es siempre la adecuada en Atención Primaria y en servicios de Urgencias y Neurología (5). En caso de dudas diagnósticas o sospecha de una cefalea secundaria, el médico de Atención Primaria o del servicio de Urgencias tendrán que derivar al paciente para que sea estudiado y/o tratado en los servicios de Neurología correspondientes. Dicha derivación se hará con mayor o menor urgencia en función de la presencia, o no, de los síntomas o los signos de alarma (6).
Con todo ello, lo primero para tratar la migraña es explicar al paciente el proceso del tratamiento de forma comprensible. El siguiente paso es identificar los posibles factores desencadenantes de las crisis. El tratamiento de los ataques debe ser individualizado para cada crisis y para cada paciente, ya que no todas las crisis de un mismo paciente precisarán el mismo tratamiento. La elección del tratamiento dependerá de las características del paciente, las patologías concomitantes y la experiencia previa del paciente con el tratamiento sintomático. La causa más frecuente de fracaso del tratamiento sintomático es el uso de fármacos de eficacia insuficiente (7).
Arsenal farmacológico
Es importante explicarle al paciente que la migraña es una enfermedad recurrente y episódica para la que no existe curación, pero que en general puede ser controlada para permitir una aceptable calidad de vida y clarificar las diferencias entre el tratamiento de la crisis aguda y el preventivo. Pero el tratamiento sería del todo insuficiente para muchos pacientes si quedara restringido al terreno sintomático: se calcula que aproximadamente un 25% de los pacientes que consultan por migraña necesitan del tratamiento preventivo, que tiene como objetivo fundamental reducir la frecuencia de las crisis y hacer que éstas sean más leves y por tanto más sencillas de manejar. Este tratamiento es la gran asignatura pendiente en este campo: se calcula que tan sólo alrededor del 5% de los pacientes que consultan lo reciben (8).
Otro de los grandes retos a los que hacer frente es la falta de adherencia al tratamiento farmacológico que consistiría, por un lado, en la automedicación basada en recomendaciones farmacológicas y no farmacológicas de personas que no son expertas en migraña (otros pacientes, profesionales no cualificados para el manejo de la migraña...) y, por otro, en el abandono total de la medicación. La persona con migraña que opta por la automedicación prueba diferentes fármacos hasta decidir cuál le reporta mayor beneficio, resignándose a alcanzar un alivio temporal del dolor (1).
Aunque no exista un tratamiento curativo, la migraña es una enfermedad manejable y existe un importante arsenal farmacológico, que se puede utilizar con carácter preventivo o para combatir los síntomas, especialmente en episodios de dolor agudo. Entre los medicamentos que están dentro de este último grupo tenemos los analgésicos (su efecto es muy limitado en personas adultas, solo se aconsejan en niños y adolescentes); los antiinflamatorios no esteroideos (AINES, para tratar crisis leves o moderadas); los antieméticos (para controlar náuseas y vómitos) y, sobre todo, los triptanes, usados principalmente para tratar la migraña moderada y severa, y para aquellos pacientes que tienen una crisis leve y no toleran o responden a los AINES (9).
Tratamiento preventivo
Para prevenir la aparición y reducir la intensidad del dolor migrañoso hay que aplicar un tratamiento preventivo, indicado cuando las crisis de migraña son muy frecuentes e intensas y cuando el tratamiento analgésico no hace efecto. En función de los síntomas y de las características del paciente existen opciones existentes como los betabloqueantes, los calcioantagonistas, los antidepresivos, los antihipertensivos, los neuromoduladores, la toxina botulínica A y los anticuerpos monoclonales humanos (9).
No obstante, el tratamiento preventivo de la migraña está infrautilizado. Además, la adhesión y persistencia al tratamiento son bajas. Sin embargo, es crucial para poder controlar la frecuencia, intensidad y duración de las crisis de migraña, lo que permite a los pacientes un menor uso de analgésicos. Es importante tener claros los objetivos del tratamiento preventivo, al igual que las indicaciones para iniciarlo, su duración idónea y la adhesión. Mejorar y completar el conocimiento alrededor del tratamiento preventivo probablemente mejorará su prescripción y aportará herramientas que permitan aumentar la adhesión de los pacientes (10).
REFERENCIAS 1. Garrido Cumbrera, Marco, et al. Impacto y situación de la migraña en España: Atlas 2018. Editorial Universidad de Sevilla. 2019. 2. Mateos, V. et al. Situación de partida y abordaje asistencial de la migraña en las consultas de neurología de España. Estudio PRIMERA. Neurología. 2012. 55: 577-84. 3. Sociedad Española de Neurología (SEN). El 75% de los pacientes con migraña tarda más de 2 años en obtener un diagnóstico. Nota de prensa. 2019. 4. Sociedad Española de Neurología (SEN). La migraña afecta en España a más de 5 millones de personas y más de un 70% presentan una discapacidad grave. Nota de prensa. 2018. 5. Gago-Veiga, A.B., et al. ¿Qué preguntar, cómo explorar y qué escalas usar en el paciente con cefalea? Recomendaciones del Grupo de Estudio de Cefalea de la Sociedad Española de Neurología. Neurología. 2018. 12. 6. Gil Campoy, J.A., et al. Guía rápida de cefaleas. Consenso entre Neurología (SAN) y Atención Primaria (SEMERGEN Andalucía). Criterios de derivación. Medicina de Familia. SEMERGEN. 2012. Vol. 38; Núm. 4: 241-244. 7. Ezpeleta, D., et al. Guías diagnósticas y terapéuticas de la Sociedad Española de Neurología 2015. Guía oficial de práctica clínica en cefaleas 3. Sociedad Española de Neurología. 2015. 8. Láinez, J.M., et al. Guía de recomendaciones para el diagnóstico y tratamiento de la migraña en la práctica clínica. Grupos de Estudio de Cefaleas de la Sociedad Española de Neurología, de la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria, de la Sociedad Española de Medicina Rural y Generalista y de la Sociedad Española de Medicina General. 2018. Feb. 9. Asociación Española de Migraña y Cefalea (AEMICE). Migraña: qué es, causas, síntomas y tratamiento. Última consulta: abril 2020. 10. Pozo-Rosich, P. ¿Qué aporta el tratamiento preventivo en la migraña? Rev Neurol. 2014. Mar. 10; 58 Suppl. 2: S21-6.