Luces y sombras de las transferencias sanitarias 15 años después

El Sistema Nacional de Salud español fue configurado en la Ley General de Sanidad de 1986 como el conjunto de los servicios de salud de las comunidades autónomas, convenientemente coordinados. Este modelo de sistema sanitario, descentralizado, venía a dar respuesta a la nueva organización territorial del Estado, operada por el título octavo de la Constitución.

En 1981, en Cataluña, se produjo el primer traspaso de competencias. Y, sin embargo, en 2001 solo se había transferido el Insalud a siete de las diecisiete comunidades autónomas: además de la pionera Cataluña, a Andalucía, País Vasco, Galicia, Navarra, Comunidad Valenciana y Canarias. Estos territorios habían asumido competencias en materia de Seguridad Social a través de sus respectivos Estatutos de Autonomía.

Entre 1996 y 1999, las restantes diez comunidades modificaron sus estatutos para asumir las competencias y no fue hasta finales de 2000 cuando se planteó la conveniencia y oportunidad de finalizar el proceso de descentralización sanitaria y proceder al traspaso de los medios y servicios del Insalud. 

Rubén Moreno era entonces secretario general de Gestión y Cooperación del Ministerio de Sanidad y presidente del Insalud. Como recuerda, 'el presidente Aznar era considerado como más centralista que autonomista en el mundo político. Y, sin embargo, tenía claro que tenían que acabarse las transferencias: fue un encargo suyo personal, al ser una nación con una estructura de comunidades autónomas establecidas por la Constitución. Y, aunque era una labor ingente transferir el antiguo Insalud, que era la mitad de la asistencia sanitaria, hicimos un esfuerzo enorme para hacerlo en un plazo de once meses'.  

Negociación a diez bandas

En ese periodo de tiempo se hubo de negociar con diez presidentes de comunidades autónomas y con cuarenta consejeros. Desde que comenzó el proceso hasta el 10 de diciembre de 2001 se celebraron 99 reuniones de trabajo. 28 fueron ponencias técnicas, 31 grupos coordinadores, 39 grupos de trabajo y una reunión conjunta sobre sistemas de información. 'Poca gente pensó en su momento que seríamos capaces. Se hizo y fue la mayor transferencia de competencias que se ha hecho en la historia de España', recalca Moreno.

En su opinión, los diferentes gobiernos regionales reaccionaron asumiendo las competencias y los sistemas de salud como un patrimonio propio 'y no siendo muy conscientes de eran parte de un Sistema Nacional de Salud. Y, según ha ido pasando el tiempo en esta década y media, creo que han sido más conscientes de que los problemas son básicamente los mismos en todas las comunidades autónomas y que es preferible hablar, negociar y tener una posición común, siempre pensando en los ciudadanos y en el sistema. Aunque todavía hay alguna excepción. Pero se llegó a la conclusión que los problemas eran comunes 'como el gasto farmacéutico, de personal, de organización de modelos y de financiación en general' y que sería más inteligente tener posturas que pusieran en conjunto soluciones que funcionaran mejor en determinadas comunidades autónomas'.

Para Moreno, el Consejo Interterritorial tenía un papel fundamental que jugar en este ámbito y sus decisiones deberían ser de obligado cumplimiento 'y no sujetas a la buena voluntad de las comunidades autónomas de cumplirlas o no. Sin embargo, en la nueva Ley del Sector Público, que entró en vigor en octubre de 2015, se obliga a cumplirlas, con independencia de haber votado a favor o en contra. Por tanto, se ha cerrado el círculo: lo que fue en su momento un Sistema Nacional de Salud, básicamente representado por el Insalud, vuelve a ser 'con gestión descentralizada' un verdadero Sistema Nacional de Salud'.

Otro tema que ha sido ampliamente debatido es el de la financiación, que apenas se ha modificado en años, a pesar de los diferentes modelos. 'Existen defectos claros, por no decir clarísimos, que perjudican a algunas comunidades autónomas muy concretas, como la Comunidad Valenciana, que probablemente tiene el peor escenario de financiación. Pero estos deben resolverse en el próximo modelo de financiación, que se va a debatir con todas las comunidades', anuncia.

'Nos queda recorrido todavía hasta que el ciudadano sea tratado de la misma manera esté en la parte del país donde esté, que es lo que espera. Pero creo que los cambios han sido a mejor, si se comparan con cómo estábamos en 2001', resume Moreno.

Mejora de la salud de la población y rehacer el sistema fiscal

Fernando Lamata fue secretario general de Sanidad entre 2004 y 2005, se muestra positivo con el balance de esta década y media, ya que las estadísticas muestran la mejora de los resultados en salud en este periodo. Como recalca, 'si el objetivo del sistema sanitario es contribuir a mejorar la salud de la población, España muestra la EVN más alta de la UE, con más de 83 años. Y, si vemos la evolución desde 2001, comprobamos que se ha producido un aumento de 3,4 años. Es verdad que hay diferencias entre comunidades autónomas, pero son similares a las de 2001. y todas han mejorado. Estos resultados han sido posibles en un modelo fuertemente descentralizado'.

Lamata distingue dos momentos en estos 15 años: hasta la crisis económica y después de la crisis, con el Real Decreto 16/2012. 'En el primer periodo que siguió a las transferencias del uno de enero de 2002 hubo un impulso por parte de todas las comunidades autónomas, con estrategias o planes de salud, aumento de recursos y dotaciones, mejora de las condiciones retributivas y mejora de infraestructuras. El gasto sanitario público en relación con el PIB se acercó a la media de la UE-15 y mejoró la calidad de la atención', repasa.

'En el segundo periodo hemos visto la pérdida de la universalidad, reducción de cobertura, aumento de copagos y reducción de recursos humanos. La valoración del sistema sanitario empeoró y aumentaron los tiempos de espera para la atención asistencial. El gasto sanitario público se redujo y la proporción de gasto sanitario público sobre el total bajó desde el 75 al 69 por ciento. Es verdad que, precisamente por tener transferida la gestión sanitaria, algunas comunidades pudieron amortiguar el impacto de estas políticas. Pero la tendencia no es buena', lamenta.

Desde su punto de vista, la crisis económica ha puesto de manifiesto que, 'si queremos dar estabilidad al Sistema Nacional de Salud, se debe rehacer el sistema fiscal, garantizando el cumplimiento del artículo 31 de la Constitución con un sistema fiscal progresivo y justo. Y, al mismo tiempo, se debe renegociar el acuerdo de financiación, analizando la posibilidad de hacer una transferencia finalista para Sanidad, y / o blindar un gasto sanitario público por habitante similar en todas las comunidades autónomas. En suma: lograr equidad en la recaudación y equidad en la distribución'.

Además, en su opinión, se debe recuperar la universalidad y reforzar el gobierno del Sistema Nacional de Salud, con capacidad del Consejo Interterritorial para tomar decisiones vinculantes, así como hacer más operativa la participación de las CCAA en los temas de farmacia y en la UE.

'Asimismo es importante controlar el incremento de los precios de los nuevos medicamentos. Otra exigencia para el futuro inmediato es desplegar con todo su potencial la Ley General de Salud Pública de 2011, orientando el SNS hacia la prevención y la promoción de la salud, evitando intervenciones y gastos innecesarios', añade.

Fracaso de la función de coordinación

Julio Sánchez Fierro fue llamado por la entonces ministra Celia Villalobos para ocupar el cargo de subsecretario en el Ministerio de Sanidad y vivió, en primera persona, el proceso de competencias. Aunque su experiencia en el Insalud comenzó en 1979.

'El despliegue completo de competencias 'a partir de 2002' ha ofrecido 'gozos y sombras', como sucede en muchas circunstancias de la vida. Especialmente en el fracaso de la función de coordinación del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud: ha supuesto grandes grietas en la cohesión territorial y se han prodigado situaciones de desigualdad de los ciudadanos. Y esto no puede más que merecer una valoración negativa', subraya.

Entre los aspectos positivos, destaca que la descentralización que se llevó a cabo ha permitido una mayor cercanía de la asistencia a los pacientes. 'Pero lo cierto y verdad es que la aparición de distintos criterios de gestión en las diferentes comunidades autónomas hace que las prestaciones a las que uno puede acceder no sean las mismas en un territorio u otro. Por tanto, no se han cumplido los objetivos marcados por la Ley de Cohesión y Calidad (que eran, precisamente, evitar ese tipo de riesgos)', recuerda.

Desde su punto de vista, los esfuerzos deben centrarse en la recuperación de la cohesión y de la solidaridad entre territorios y de la equidad en el tratamiento de los pacientes.

Por su parte, Pedro Sabando, que fue subsecretario de Sanidad y Consumo entre 1982 y 1985 y consejero de Sanidad de la Comunidad de Madrid entre 1987 y 1995, coincide con la impresión de Sánchez Fierro, recalcando que los desequilibrios que surgieron a partir de las transferencias de diciembre de 2001 'amenazan al sistema'. 'Hubo errores económicos en los traspasos. Y fueron errores importantes, porque se hicieron sobre la liquidación de dos años antes. Tampoco invita al optimismo el sistema de financiación actual, como tampoco lo hacía el de entonces', señala.

Otro aspecto que cree relevante es que los ministros del Gobierno central responsables de las parcelas económicas y que hicieron las transferencias hace 15 años 'tenían complacencia e incluso alegría por hacerlas. Porque las entendían como haber expulsado de su ámbito de gestión un área inflacionaria y de propulsión de déficit, para pasar la patata caliente 'si se me permite la expresión' a las administraciones autonómicas'.

Según su criterio, el problema sigue planteado 'en términos de compromiso y en términos de implicación de todos los poderes públicos. Por tanto, el papel de la administración central del Estado y su responsabilidad en la tutela del sistema sanitario, es imposible de obviar'.

Imprescindible proceso de normalización

Sabando recuerda que, con este planteamiento y al estar creciendo aceleradamente el gasto sanitario en relación con el Producto Interior Bruto, hace necesario un proceso de normalización.

'Como tal, entiendo que se equipare con la media de gasto en los países de nuestro entorno de la Unión Europea. Creo que el aumento y el envejecimiento de la población, sumados a la repercusión sobre el sistema público de la inmigración y el aumento de las expectativas de salud de los ciudadanos y la medicalización de la sociedad, configuran un escenario que supone un notorio incremento de la demanda de los servicios sanitarios. Y, por tanto, un aumento del gasto que debe ser abordado desde todas las comunidades autónomas y desde el Gobierno central. Pero no sé si en el Consejo Interterritorial o dónde', plantea.

Además, otros aspectos que le preocupan son la utilización en los diagnósticos y tratamientos de nuevas tecnologías así como el encarecimiento de las terapias farmacológicas en su conjunto.

'Si sumamos todo, se establece un marco que explica las causas más relevantes del gran incremento del gasto. Y, se aborda este incremento, o el sistema corre un riesgo importante', advierte.

Consejo Interterritorial limitado

Los fallos en la coordinación o la falta de una tarjeta sanitaria única son errores que piensa que deberían haberse abordado 'desde un principio. Tienen que ver con la ineficiencia y la insuficiencia del Consejo Interterritorial, que había sido regulado en la Ley General de Sanidad y en el que se estableció que estaban presentes todos los consejeros autonómicos y los representantes de la administración central del Estado que tuvieran que ver con la Sanidad. Posteriormente, se cambió en la Ley de Cohesión y Calidad, con lo que el Consejo Interterritorial ha quedado limitado, exclusivamente, a representantes autonómicos. Y, desde luego, no está cumpliendo sus funciones. Me parece que es uno de los puntos clave del sistema sanitario, que tal y como establece la Ley General de Sanidad, debe estar constituido por 17 servicios regionales de salud. Y eso requiere coordinación. Porque, de lo contrario, se gasta dinero en inversiones que generan auténticas ineficiencias'.

Sabando recalca que el papel del Ministerio de Sanidad continúa siendo fundamental. 'Hay un mantra que repite que no, pero sí lo continúa jugando, y muy importante sobre todo por dos aspectos: el primero es que hay que identificar los problemas que tiene el sistema sanitario, que son muy distintos a los que había cuando hicimos la Ley General de Sanidad. Y que probablemente requieren de una nueva ley'.

Optimizar recursos para coordinar el sistema

El segundo aspecto, que considera 'inexcusable e inaplazable', es la necesidad de configurar un Consejo Interterritorial con competencias auténticas y respetando la necesidad de cumplir los acuerdos a los que se lleguen. 'Y que sea, verdaderamente, el órgano rector del sistema sanitario público. Porque, de lo contrario, no va a ver un órgano rector y los sistemas autonómicos funcionarán de forma totalmente autónoma. Me parece un error grave. Y también que el Ministerio de Sanidad tenga cada vez menos competencias y que quede diluido, porque el mantenimiento de un sistema sanitario público coordinado es mucho más verosímil que el mantenimiento y desarrollo de 17 sistemas de salud, que son más débiles y que necesariamente van a ir deteriorándose si no están coordinados y si no tienen el apoyo del Estado. Por ejemplo, teniendo en cuenta la desigualdad que hay en población entre distintas comunidades autónomas, no es verosímil pensar que sea posible hacer el mismo desarrollo de infraestructura sanitaria en una comunidad autónoma con seis millones de habitantes que en una con 600.000 o con 200.000. Los recursos económicos son finitos y, por tanto, deben optimizarse. Y en la optimización de los recursos económicos está la coordinación como uno de los ejes del sistema', concluye.

Para José Martínez Olmos 'ahora senador y secretario general de Sanidad entre 2005 y 2011' el balance es 'globalmente' positivo. El motivo, según su criterio, es que las comunidades autónomas que culminaron el proceso en 2002, con la excepción de Madrid, 'tenían, en general, necesidades de más recursos y más equidad en sus territorios. Y se pudo avanzar en esta línea. La cuestión fundamental ha sido que, en los últimos años, la crisis económica y las medidas de recorte que ha aplicado el Gobierno han condicionado mucho la respuesta que han podido dar las comunidades autónomas a los problemas de salud de cada una de sus regiones. Y ahora hay más desigualdad de lo que sería aceptable, a causa de los recortes y la infrafinanciación'.

Desde su punto de vista, el hecho de que las transferencias se hicieran de manera escalonada no ha influido en la situación actual. 'Las circunstancias fueron las que fueron y las comunidades pudieron aprovechar la experiencia de otras como Cataluña, País Vasco, Valencia o Andalucía, que llevaban años de gestión. El problema es que se trata de una gestión muy compleja y se tardó años en dar el paso de la descentralización'.

Como asignatura pendiente del Ministerio de Sanidad cita que haga posible el mandato constitucional para asegurar la igualdad en todo el territorio. Y, como apunta, 'las políticas de igualdad y equidad se han deteriorado porque los recortes 'y, sobre todo, la suspensión del fondo de cohesión y el escasísimo peso político que han tenido los ministros de la época Rajoy' han deteriorado la función esencial del Ministerio de Sanidad. Hay más desigualdad que nunca y más dificultades que nunca para la movilidad de los pacientes entre los diferentes territorios. Y sigue sin haber interoperabilidad, uno de los objetivos de la legislatura pasada del Gobierno. El problema no es de descentralización, es que el ministerio no juega como le corresponde ni su papel político ni el jurídico', recalca.

Por tanto, Martínez Olmos reitera que el Ministerio de Sanidad debe ocupar el lugar de coordinador, garantizador de la igualdad y controlador de los derechos de los pacientes en todo el territorio. 'Nosotros pretendemos que haya una reforma constitucional en esta legislatura que permita plantearnos reforzar su capacidad de coordinación y hacer posible la equidad en todo el territorio, proponiendo el derecho a la salud como un derecho constitucional y fundamental', propone.

El traspaso de funciones y servicios a las Comunidades Autónomas comenzó en el año 1981 con Cataluña y concluyó en el año 2001, según los Reales Decretos:

'     Cataluña: Real Decreto 1517/1981, de 8 de julio.

'     Andalucía: Real Decreto 400/1984, de 22 de febrero.

'     País Vasco: Real Decreto 1536/1984, de 6 de noviembre.

'     Valencia: Real Decreto 1612/1987, de 27 de noviembre.

'     Navarra: Real Decreto 1680/1990, de 28 de diciembre.

'     Galicia: Real Decreto 1679/1990, de 28 de diciembre.

'     Canarias: Real Decreto 446/1994, de 11 de marzo.

'     Asturias: Real Decreto 1471/2001, de 27 de diciembre.

'     Cantabria: Real Decreto 1472/2001, de 27 de diciembre.

'     La Rioja: Real Decreto 1473/2001, de 27 de diciembre.

'     Murcia: Real Decreto 1474/2001, de 27 de diciembre.

'     Aragón: Real Decreto 1475/2001, de 27 de diciembre.

'     Castilla-La Mancha: Real Decreto 1476/2001, de 27 de diciembre.

'     Extremadura: Real Decreto 1477/2001, de 27 de diciembre.

'     Baleares: Real Decreto 1478/2001, de 27 de diciembre.

'     Madrid: Real Decreto 1479/2001, de 27 de diciembre.

'     Castilla y León: Real Decreto 1480/2001, de 27 de diciembre.