Violencia doméstica y violencia en la sociedad
El abuso y maltrato sufrido por una persona a manos de otra es un tema de investigación con fuerte carga emocional y de valores.
La violencia doméstica comenzó lentamente a emerger con los casos denunciados de mujeres maltratadas y abusos a menores. El maltrato a los ancianos es el último descubrimiento de la violencia familiar.
Este problema específico cuenta con diversas características sanitarias, sociales y personales que lo hacen exclusivo a los ancianos y, por tanto, no deben ni pueden englobarse en los mismos protocolos de actuación, detección y valoración que en el caso de los malos tratos infligidos a mujeres o menores. Además, es causa importante de lesiones, enfermedades, pérdida de autonomía, dignidad, aislamiento y desesperación que con frecuencia tienen carácter irreversible.
'Hace treinta años, todas las sociedades del mundo negaban la existencia de violencia contra la mujer y el maltrato infantil. La evidencia vino a través de la investigación. Como resultado, la sociedad civil ejerció la presión adecuada para la acción desde los gobiernos. Aquí hay un paralelismo con el maltrato al anciano' (Declaración de Toronto, OMS-IMPEA 2002).
Maltrato a personas mayores: problema desconocido
Los ancianos son un colectivo muy frágil. Para muchos, un colectivo 'invisible' y este problema no ha merecido la atención que le corresponde por su magnitud. Esto, probablemente, se debe al propio tema en sí. de cada seis casos de malos tratos, cinco se quedan sin identificar y, en consecuencia, no son notificados (Fenómeno Iceberg).
'El proceso del envejecimiento entraña la reducción de la capacidad de recuperarse, por lo que las personas de edad que han sido víctimas de malos tratos pueden no llegar a recuperarse nunca del todo de la experiencia sufrida' (II Asamblea Mundial Sobre el Envejecimiento 2002).
Es más difícil reconocer a un anciano maltratado que a un niño que también lo es. En primer lugar, por el aislamiento social a que es sometido. En segundo porque, con frecuencia, ellos mismos lo ocultan. y en tercer lugar porque viven solos o con escasas relaciones fuera del hogar. Los niños, en contraste, nunca viven solos y la ley exige su presencia en las escuelas desde los cinco hasta los dieciséis años, una institución que, además de educar, los protege y detecta el problema con relativa facilidad y rapidez porque hay profesionales formados para ello. Esto no ocurre con el anciano, y por supuesto, no existe la sensibilización, difusión y reconocimiento social que en el caso de los menores o mujeres.
Pueden compararse como fenómeno social en el que es obligatorio actuar pero difieren claramente en cuanto a existencia y eficacia de recursos sociales y sanitarios, ya que apenas se objetivan o son de difícil aplicación.
En el ámbito sanitario es necesario un cambio de actitud de los profesionales. Este es el pilar fundamental de una investigación que estamos llevando actualmente a cabo entre los profesionales de Atención Primaria y Urgencias Hospitalarias, que son el primer escalón para la detección del maltrato a personas mayores.
Existen dificultades importantes a la hora de abordar tanto el estudio como la intervención en el tema:
1. Descubrimiento reciente y dificultad en su definición.
2. Desconocimiento y/o negación.
3. Falta de investigación, concienciación y difusión.
4. Tolerancia social hacia el problema.
5. Falta de preparación de profesionales y de recursos socio-sanitarios de apoyo.
6. Aislamiento y dependencia que dificultan la detección.
7. Poca atención a un tema de gran magnitud.
8. No existen instrumentos de detección útiles, objetivos y validados.
Nuevo escenario demográfico
Otro problema importante a tener en cuenta es el nuevo escenario demográfico de nuestro siglo, donde se ha producido la revolución de la longevidad.
La esperanza media de vida global al nacer aumenta 20 años desde 1950 y llega a situarse en los 66 años. Se prevé que para 2050 sea de 76 años. El número de personas mayores de 60 años pasará de 600 millones a 2.000 en los próximos 50 años. A mediados de siglo, el porcentaje de la población mundial de personas mayores de 80 años (ó más) es el que crece con más rapidez. por tanto, existirá un aumento de la dependencia y, en consecuencia, mayor necesidad de recursos.
Prevalencia global del maltrato a personas mayores
Aunque el primer informe científico sobre ancianos maltratados por sus cuidadores se publicó a finales de los años setenta, no ha sido hasta principios de los noventa cuando los profesionales sanitarios y los servicios sociales han comenzado a preocuparse por esta cuestión.
Es un problema poco estudiado pero cuenta con una alta prevalencia global de casos confirmados que varía según las fuentes entre un 3 y 6 por ciento. La prevalencia de sospechas llega a cifras en torno al 50 por ciento.
Los estudios más importantes realizados a la población mayor de 65 años por Pillemer en Estados Unidos en 1988, Podnieks en Canadá en 1992 y Ogg en Inglaterra en 1992, concluyen que oscila entre un 3-6 por ciento. El estudio de incidencia realizado en Estados Unidos por el National Center on Elder Abuse estima que más de un millón de personas mayores de 65 años habrían padecido maltrato en 1996 frente a los 735.000 casos de 1991. Este mismo estudio arroja datos de que uno de cada 14 ancianos en domicilio es objeto de maltrato.
Datos hechos públicos en el 23 Congreso de la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología, en junio de 2000, de un estudio pionero en España, revelaron que de 2.351 ancianos se detectaron 111 casos de maltrato, lo que supone un 4,7 por ciento de esta población. Otros estudios interesantes en España nos muestran una prevalencia en el año 2001 del 11,9 por ciento (Ruiz Sanmartín).
Génesis y etiología. Marco conceptual
Las causas que dan origen a estas conductas de maltrato han sido estudiadas por diversos autores y existen varias teorías al respecto, pero son complejas, multifactoriales y, por tanto, cada caso detectado debe tener un posterior seguimiento, confirmación y actuación por parte de un equipo multidisciplinar.
Algunas de las teorías aceptadas son las siguientes:
1. Teoría intraindividual, que contempla la causa de la violencia basada en las características de la persona o su entorno.
2. Teoría socio-psicológica, que observa la interacción de la persona con los demás y en el rol del aprendizaje en el desarrollo de la conducta violenta.
3. Las teorías socioculturales, que enfatizan la importancia de las estructuras sociales y las organizaciones institucionales en el desarrollo de la violencia.
Por otro lado, estamos ante una sociedad que ha cambiado sus valores. Se está continuamente promoviendo, engrandeciendo y apoyando todo aquello que tenga que ver con la juventud, sus necesidades, su valía social y laboral, sin darnos cuenta que se ha discriminado a una población creciente, que se siente útil y quiere seguir siendo parte activa e independiente. Un concepto relacionado con malos tratos a las personas mayores es la imagen como objeto de descuido, falta de respeto, discriminación y desprecio.
Concepto y definiciones de los malos tratos a las personas mayores
La dificultad de la definición resulta común en todas las publicaciones. Glendenning indica que una deficiencia manifiesta en la falta de claridad y precisión en cuanto a la definición es debida a las diferentes perspectivas con que los investigadores se han aproximado al tema del maltrato y no se han unificado conceptos.
La primera definición de maltrato al anciano data de 1987 y fue publicada por la American Medical Association.
En 1995, el Centro Nacional Americano de Maltrato al Anciano lo define como: 'Maltrato al anciano es cualquier acto u omisión que produzca daño, intencionado o no, practicado sobre personas de 65 años o más, que ocurra en el medio familiar, comunitario o institucional, que vulnere o ponga en peligro la integridad física o psíquica, así como el principio de autonomía o el resto de derechos fundamentales del individuo, constatable objetivamente o percibido subjetivamente'.
Las definiciones más aceptadas de los diferentes tipos de maltrato a las personas mayores son las difundidas por el National Center of Elder Abuse en 1995 y hacen referencia al abuso físico, psicológico, sexual, negligencia, encarnizamiento terapéutico, explotación financiera o abandono.
Otros autores añaden una definición más: 'violación de derechos', en la que incluyen la privación de libertad personal, privacidad, voto, conversación, actuación, control sobre propiedad privada... etc.
Una cuestión importante, investigada como estudio cualitativo en España, hace referencia a la percepción de los ancianos sobre las situaciones de maltrato y distinguen dos tipos de matices:
1. El 'maltrato' propiamente dicho, que correspondería a una grave vulneración de derechos (maltrato físico, sexual, situaciones extremas de abandono...) y que sería muy poco frecuente.
2. Otras 'formas menores': son las más frecuentes pero igualmente dañinas para el anciano.
Destacamos los tipos de maltrato más relevante, por el ámbito en el que se desarrolla, la prevalencia y por sus implicaciones:
1-Maltrato institucional y de profesionales
La investigación es escasa, aunque existen evidencias de la existencia de los abusos en los diferentes entornos institucionales, como residencias y hospitales.
Se considera frecuente, entendiéndose que el propio entorno institucional con sus prácticas, normas y falta de recursos es abusivo en sí mismo. El abuso institucional es de los más frecuentes, por lo que es necesaria una mejor formación de los profesionales. Son varias las formas de abuso frecuentes en residencias y, aparte del físico, se da el abuso financiero, sobre-medicación, resignación aprendida, restricción física, sedación...
En 1987 Estados Unidos incorporó la mayor reforma legal de la práctica de los cuidados médicos en residencia (OBRA) y en ella proscribe el uso de restricción física.
En un estudio prospectivo en España con 586 pacientes dependientes atendidos en domicilio por un equipo de soporte socio-sanitario, se concluyó lo siguiente:
La elevada prevalencia de abandono y/o negligencia por parte de los profesionales y sus factores asociados, a saber:
1. Pacientes con mayor edad.
2. Peor estado basal.
3. Elevado deterioro cognitivo y clínico.
4. Mayor número de síndromes geriátricos.
5. Mal soporte social.
' Negligencia: no realizar una valoración integral, el uso indebido de la contención física, el uso innecesario de dispositivos de incontinencia, no prestar la atención médica suficiente, etc.
Falta de explicaciones en sus tratamientos o patologías y pocas actitudes para potenciar la salud y autonomía.
' Abuso: (implica cierta intencionalidad)
' Falta de consideración y respeto.
' Infantilización en el trato.
' Derivaciones innecesarias al hospital.
' Negación de tratamientos por edad.
En España podemos describir como maltrato institucional aquellas situaciones de desigualdad de recursos sociales y sanitarios.
Los servicios de ayuda a domicilio, centros de día y residencias ofrecen una cobertura muy por debajo de las necesidades recomendadas así como la sobrecarga del servicio de Atención Primaria, unidades de Geriatría, unidades de Media Estancia y centros especializados para este tipo de pacientes.
'Los cuidados y atenciones de que es objeto el anciano enfermo están más en función de los recursos del sistema que de las necesidades del anciano'.
2-Maltrato en el entorno: familia y cuidador principal
La familia sigue siendo el principal apoyo cotidiano para los ancianos en nuestro país y presta una parte esencial de los servicios a los mayores. Es importante tener en cuenta que el cuidador suele asumir una tarea compleja y prolongada cuya duración suele ser de años.
Estas y otras circunstancias terminan agotando al cuidador que no tiene formación para ello, ni asesoría de personal adecuado, ni recurso social que apoye a diario esta situación.
Mientras, la fragilidad del anciano aumenta y la sobrecarga del cuidador más. Es en esta circunstancia cuando suele aparecer el maltrato.
Los ancianos maltratados no acostumbran a reconocerse maltratados. Según un estudio en España, el 55 por ciento de los agresores en un caso de maltrato a ancianos eran los hijos, 12 por ciento el cónyuge, 7 por ciento hermanos y un 25 por ciento otras personas.
La situación exige valorar las características del agresor que, con mucha frecuencia, es el cuidador principal, víctima a su vez de falta de recursos económicos, dependencia, sobrecarga y enfermedades.
Ejemplo:
El abandono significativo en la higiene de una persona mayor con demencia, producido por la claudicación de su hija 'cuidadora principal- tras seis años de cuidados, supone realmente 'malos tratos'. Sin embargo, difícilmente se le puede acusar a esta hija de 'maltratadora' o 'agresora'.
En un estudio de 1991 se constató que el agresor más frecuente fue el cuidador familiar (hijo/cónyuge). En un estudio más reciente, por un periodo de nueve meses consecutivos se detectaron nueve casos de ancianos con alta probabilidad de maltrato. Más de la mitad de los cuidadores habituales eran mujeres, mayores de 60 años, que dedicaban más de 12 horas diarias a la atención del anciano, con un nivel educacional medio o bajo, mala situación económica y con una relación familiar distante previa.
Está demostrado que la mala relación familiar previa, el alcoholismo, la dependencia económica y funcional, las situaciones marginales y el estrés del cuidador son factores de riesgo fundamentales a tener en cuenta.
La mayor parte de los malos tratos se producen de forma no intencionada y pueden requerir de los profesionales mucho más apoyo que juicio moral.
Factores de riesgo de maltrato a las personas mayores
La identificación de los factores de riesgo es crucial para llegar a una prevención primaria que pueda evitar el maltrato. Nueve de cada diez especialistas en Geriatría valoran la necesidad de mantener presente la sospecha del diagnóstico de maltrato en todos los pacientes ancianos y no se informa porque no se conoce.
Para que la identificación sea completa hemos de tener en cuenta factores de riesgo de la propia víctima, de sus cuidadores y del entorno.
Los dos estudios más extensos estiman que la dependencia física y mental es el factor de riesgo más importante en un caso, y en el otro lo son el abuso de alcohol y malas relaciones previas entre víctima y abusador además de dependencia económica mutua y el estrés del cuidador.
Detección y prevención del maltrato a las personas mayores
Creemos importante destacar unos indicadores de alarma que suelen asociarse específicamente con algunos tipos de maltrato y se basan en una exploración física detallada y completa. Por otro lado, gran parte de las escalas de detección aplicadas en otros países se basan en mantener la sospecha ante la aparición de cualquiera de estos signos.
Además de la historia clínica, conocer los signos de alarma y las distintas presentaciones clínicas, necesitamos un instrumento de detección eficaz y eficiente que permita identificar a una población en riesgo, en base a su sensibilidad y especificidad.
No existe, hasta el momento, este instrumento y es el objetivo de nuestra próxima investigación.
Estas escalas deberían ser aplicadas en el entorno del anciano, preferentemente desde la Atención Primaria o Urgencias. Debe consumir un tiempo razonable y estar ajustado a las necesidades de cada caso.
La recomendación más aceptada para prevenir estas situaciones es sensibilizar y formar a la sociedad y a los profesionales para, posteriormente, ser capaces de detectar los indicadores o factores de riesgo de maltrato.
Consideraciones generales para el diagnóstico e intervención
Cuando existe intencionalidad para infligir malos tratos o riesgo vital para el anciano, la respuesta tendrá que ser predominantemente legal, con un objetivo inicialmente protector, en segundo lugar rehabilitador y, en tercer lugar, sancionador.
El objetivo protector debe tener en cuenta siempre la decisión autónoma de la persona mayor competente.
En el resto de los casos, que son la gran mayoría, afortunadamente, lo recomendable es que los abordajes profesionales y éticos, sobre todo de carácter preventivo, sean preferibles a los abordajes legales y sancionadores, que sólo pueden ser justificables de manera excepcional, después de haber agotado otras posibilidades.
En el contexto de las recomendaciones realizadas por los diversos expertos se considera obligado como 'Patrón Oro' del diagnóstico de maltrato incluir un equipo multidisciplinar de profesionales especialistas en el campo del Derecho, Bioética, Enfermería, médicos de Atención Primaria y geriatras que trabajen de manera conjunta en cada caso particular.
Conclusiones y reflexiones
Como colectivo sanitario privilegiado por la accesibilidad de estos pacientes a nuestros servicios tenemos la obligación, además de la responsabilidad, de estar alerta y sospecharlo. Debemos formarnos e implicarnos en un tema de gran impacto para aquellos que lo padecen o pudieran estar en riesgo de padecerlo.
Tengamos presente los principios de Bioética: no maleficencia, justicia, beneficencia y autonomía.
Cuanto menor sea la dependencia y mayor la posibilidad de elección de la persona mayor, menor será el riesgo de malos tratos.