En líneas generales, hay bastantes pacientes pluripatológicos; hipertensos, diabéticos dislipémicos, ya que una patología si no está bien tratada o el paciente no cumple con su medicación suele conllevar la aparición de otra de estas patologías o incluso puede ser que el paciente tenga las tres a la vez. La media en las consultas es de más o menos un 40% de pacientes con las tres patologías y alrededor de un 55% corresponde a pacientes que tienen dos patologías, que fundamentalmente son hipertensión y diabetes. Estas cifras fluctúan entre los distintos centros, que en algunas ocasiones los porcentajes descienden hasta el 15% para las tres patologías y el 20 o 30 por ciento para diabetes y dislipemia.
Lo que hay que tener en cuenta es que el manejo adecuado del enfermo cardiovascular exige del médico una especial visión de conjunto. En este contexto, es necesario ponderar los distintos factores de riesgo en el paciente individual, que continúa siendo un gran reto.
Valoración conjunta
Por eso, hay que valorar de forma conjunta la enfermedad cardiovascular y obtener una valoración global del riesgo cardiovascular para decidir cuales son las medias farmacológicas, sin olvidar la trascendental importancia de la terapia no farmacológica de modificación de los estilos de vida para cada paciente concreto para así disminuir su riesgo cardiovascular.
En estos pacientes pluripatológicos por norma general lo primero que suele aparecer es la HTA y, normalmente, la diabetes suele derivar a las demás debido al sobrepeso, aunque también influye la falta de adherencia al tratamiento. Pero la obesidad sigue siendo la principal causa, por lo que es importante el control del peso mediante dietas y hábitos saludables entre otros una adecuada actividad física. Además, los pacientes con diabetes, hipertensión y dislipemias tienen un riesgo alto de padecer alguna enfermedad cardiaca, por eso, no sólo es necesario controlar los niveles de glucemia sino también la presión arterial y de colesterol.
Los pilares sobre los cuales se establece el riesgo cardiovascular son la hipertensión arterial, la dislipemia y las alteraciones del metabolismo de los hidratos de carbono; además su asociación es habitual en la practica clínica. En primer lugar, suele aparecer la HTA y de ésta se llega a la diabetes 2.
Opciones terapéuticas
En cuanto al tratamiento, hay que destacar que para el control de su hipertensión se suelen emplear IECA/ARAII; para la diabetes, metformina, inhibidores DPP4 y SGLT-2, y para el control de las dislipemias, estatinas y fibratos. No obstante, hay que tener en cuenta una serie de recomendaciones, como por ejemplo que en ancianos con HTA sistólica aislada y en pacientes de raza negra, los calcioantagonistas y los diuréticos han mostrado mayor eficacia.
En la mayoría de las ocasiones, no es fácil seguir las guías, ya que la complejidad de cada paciente con patología asociada viene a determinar distintos patrones de actuación. No obstante, los especialistas destacan algunas de ellas.
En la guía de la ESC de 2013 para manejo de la hipertensión, se insiste en que el principal objetivo del tratamiento, por el que se obtiene el mayor beneficio, es la reducción de cifras tensionales. Sin embargo, cada grupo farmacológico cuenta con unas propiedades terapéuticas añadidas y en muchos casos se necesita terapia combinada para conseguir adecuado control tensional.
En el manejo global de todos los factores de riesgo, se debe considerar unos objetivos de glucemia y cifras de HBA1c marcados por las guías de la ADA y de la ESC/EASD, comenzando como fármaco preferido, en ausencia de contraindicaciones, con metformina, a los que se asociarán otros antidiabéticos orales si no se consigue control óptimo. En cuanto al control de la dislipemia, los objetivos de control se basan fundamentalmente en los niveles de LDL-C, en función de que el paciente presente o no enfermedad cardiovascular asociada, sea diabético y tenga un riesgo cardiovascular. En este sentido, las últimas guías disponibles de la ESC y de la ACC/ AHA presentan algunas diferencias, ya que la primera se basa en objetivos LDL-C a perseguir y la segunda en dosis moderadas o altas de estatinas.
Además, las guías europeas, si bien recomiendan estatinas como fármaco inicial de elección, apuntan la posibilidad de combinar otros fármacos en caso de no conseguir cifras de LDL objetivo (ezetimiba, resinas secuestradoras de ácidos biliares), mientras que en las americanas se señala que otros fármacos empleados en reducción de colesterol no han demostrado claramente reducción de eventos cardiovasculares. Por último, hay que tener en cuenta que el paciente precisará la polifarmacia para el óptimo control del riesgo cardiovascular global, de forma que habrá que prestar especial atención al potencial riesgo de interacciones farmacológicas.
Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores especialistas en Medicina General Ana Toledo Muñoz, Francisco Tejero Puerto, Vicente Poveda Grau, José M. Méndez Maiques y Miguel Ángel Ramírez Mata, del Centro de Salud Aldaia; los médicos de Atención Primaria Rosa Isabel Aguarod Sediles, Jesús Ayerbe Soria y Fernando Sebastián Peiro; Carmén Garcés Romero,, Mª Fe Cerrada Biel, Ramón Alfonso Falcón y Mª José Barroso Saenz, y el cardiólogo Rubén Cordón Ruiz, del Hospital Miguel Servet, de Zaragoza, y Ana Remirez Molina, Jesús Acha Domínguez, Alejandro Monge Illanes, Ricardo Montoliu Villanueva, del Centro de Salud Teruel Ensanche.