Manejo de la disfunción eréctil

Debido a la alta prevalencia de esta patología en los hombres y al gran impacto que produce sobre la calidad de vida, tanto del varón que lo presenta como de su pareja, y a su conocida relación con la enfermedad cardiovascular³, es importante optimizar la práctica clínica de la DE, para llevar a cabo un adecuado manejo que permita mejorar la calidad de vida de estos pacientes. Aunque se dispone de diversos fármacos para la DE, el 30-40% de los pacientes  no responden al tratamiento en monoterapia, por lo que es necesario recurrir a la combinación de fármacos. Las guías nacionales e internacionales ofrecen recomendaciones para el abordaje de estos pacientes^4-7, pero en un momento en que se tiende cada vez más a la individualización del tratamiento es fundamental que los médicos conozcan bien cómo debe ser el manejo diagnóstico y terapéutico para optimizar resultados y adaptarlo a las expectativas del paciente.

Proyecto MEJORÉ

Evaluar el manejo práctico de esta patología en las consultas de Urología ha sido el objetivo del estudio MEJORÉ, un proyecto de investigación en sistemas de salud, descriptivo, transversal, multicéntrico y no aleatorizado, en el que participaron 193 especialistas en Urología de todo el territorio nacional. Los participantes tuvieron que cumplimentar un cuestionario online, desarrollado por el comité científico específicamente para el proyecto MEJORÉ, que estaba estructurado en cuatro bloques distintos: epidemiología de la DE, factores de riesgo, manejo diagnóstico y manejo terapéutico. Las comunidades más representadas fueron Madrid, Cataluña y la Comunidad Valenciana. El 72% de los participantes eran hombres, y la edad media fue de aproximadamente 41,5 (±9,7) años. La experiencia media fue de 14,65 (±9,5) años. Casi la mitad de los urólogos encuestados había participado en algún programa de formación en el campo de la disfunción eréctil en el año previo, el 22% como formadores y el 88% como discípulos. La mayoría refirió desempeñar alguna subespecialidad dentro de la Urología, siendo la más frecuente la Uro-oncología, seguida de la Andrología y la urolitiasis (Figura 1). Casi la totalidad de los participantes trabajaban en el ámbito público, en hospitales de tercer nivel. El 89% de los participantes manifestó pertenecer a la Asociación Española de Urología. En el ámbito de la andrología la asociación más representada por los participantes fue Asociación Española de Andrología, Medicina Sexual y Reproductiva.

Epidemiología de la DE

La mitad de los encuestados manifestó atender una media de entre 50 y 100 pacientes, de los cuales entre 10 y 20 eran pacientes con DE (Figura 2). Un 20% de los profesionales ven un número mayor, probablemente aquellos dedicados a la andrología.

Factores de riesgo de DE

Los principales factores de riesgo expuestos por los encuestados para presentar DE eran la realización de una prostatectomía radical, diabetes, el uso de fármacos de acción hormonal y la edad (Figura 3). En relación con la prostatectomía radical, existe un amplio acuerdo en que es uno de los factores de riesgo más importante de DE, de tal manera que el 84% de los participantes consideraba que más del 60% de sus pacientes presentaban DE tras ser sometidos a prostatectomía (Figura 4). Asimismo, la mitad de los encuestados afirmaban que más del 60% de los pacientes que recibían radioterapia como tratamiento del cáncer de próstata presentaban DE. El origen vascular era según los encuestados la causa más frecuente de disfunción eréctil, seguida del origen iatrogénico y el psicógeno. La ansiedad por el fracaso sexual también es considerada un factor importante para el desarrollo de DE.

Manejo diagnóstico de la DE

Más del 80% de los encuestados refería realizar un manejo diagnóstico inicial que incluía la realización de una historia clínica con especial atención a la historia sexual, evaluación del estado psicológico y existencia de síntomas de hipogonadismo o de síntomas del tracto urinario inferior (Figura 5). Un 44% de los participantes expuso que utilizaba un cuestionario validado de síntomas en la evaluación de pacientes con DE, siendo el utilizado por el 94% de ellos el IIEF y solo  el 14% su versión reducida, el IIEF-5. Casi el 80% de los encuestados realizaba una exploración física, que la gran mayoría dirigía al sistema genitourinario, incluido el tacto rectal, siendo mucho menor el porcentaje que explora otras regiones para identificar cualquier anomalía física, evaluar las condiciones comórbidas y revelar factores de riesgo importantes para la DE (Figura 6). También la mayoría solicitaba analítica de forma sistemática, pidiendo prácticamente todos la determinación de testosterona seguida de glucemia. Más de la mitad de encuestados evaluaba el riesgo cardiovascular solo  en pacientes con factores de riesgo (Figura 7), y alrededor del 60% utilizaba la ecografía doppler con test de inyección intracavernosa como prueba diagnóstica especializada, haciendo seguimiento trimestral o semestral la mayoría de ellos. Con la evaluación inicial se recomienda comenzar un tratamiento sin necesidad de estudios más avanzados. De necesitar pruebas especializadas las más utilizadas son la ecografía peneana con test de inyección intracavernosa, que explora la función vascular. Otros estudios mucho más específicos, como estudios radiológicos intervencionistas, arteriografía y cavernosografía o estudios neurológicos, apenas son utilizados en la actualidad como refleja la encuesta realizada. Un punto interesante a destacar es que la mitad de los encuestados considera que existe una falta de implicación desde atención primaria en el manejo de los pacientes con DE, lo que abre una vía por donde mejorar, estableciendo estrategias para incluir al médico de atención primaria en la atención y manejo de estos pacientes.

Manejo terapéutico de la DE

El 63% de los participantes afirmó que pautaba tratamiento desde la primera consulta. Aunque las recomendaciones más actuales sobre el manejo terapéutico destacan la necesidad de explicar al paciente los factores tanto psicológicos como fisiológicos que intervienen en la respuesta sexual individual, exponer las expectativas y necesidades y las opciones de tratamiento disponibles⁷, solo la mitad de los urólogos decía proceder de este modo. Menos de la mitad de los encuestados afirmaba iniciar tratamiento y seguir a pacientes con déficits hormonales (Figura 8). La mitad recomendaba ir a psicólogo sexólogo en caso de encontrar origen psicógeno, pero no concretaban a cuál. Respecto al tratamiento sintomático en la práctica habitual, un 40% de los encuestados utilizaba como primera opción un IPDE-5, y entre estos tadalafilo o sildenafilo eran los prescritos con mayor frecuencia (Figura 9). En cuanto a la dosis de IPDE-5, un número similar de especialistas (40%) dice comenzar con la dosis plena y bajar según eficacia y efectos secundarios y un 37% dice iniciar con dosis media y modificar posteriormente según resultados. En casos de no respuesta a un fármaco oral, el 42% de los expertos optaba por asociarlo con alprostadilo y un 30% probaba antes con otro fármaco oral y solo ante la falta de respuesta asociaba alprostadilo. El fármaco asociado con más frecuencia a alprostadilo era tadalafilo. Respecto a la seguridad, que es, según los investigadores, el aspecto más importante a la hora de elegir un tratamiento, los expertos califican como más seguro alprostadilo, por encima de los cuatro IPDE-5 disponibles, ya que es el único que se administra de forma local y evita por tanto los efectos sistémicos. Las principales barreras reflejadas por los encuestados en el manejo de la DE fueron el poco tiempo de consulta por paciente y el miedo de los pacientes polimedicados a tomar más fármacos (Figura 10).

Conclusiones

• La DE se maneja en las consultas de Urología, tanto por urólogos subespecializados en andrología como por urólogos sin esta subespecialización.
• El manejo sigue, en general, las principales recomendaciones dadas por las guías de práctica clínica.
• Para mejorar en el manejo de estos pacientes, debería aumentar la implicación de la Atención Primaria, y mejorar la relación con otras especialidades implicadas en el manejo multidisciplinar de la patología.
• La tendencia actual en el manejo terapéutico de la DE implica una mayor individualización y promueve una implicación del paciente y de su pareja en la toma de decisiones, lo cual exige un mayor tiempo en consulta del que suele disponerse actualmente en la atención habitual

 

Bibliografía

 

1. Fernández Montarroso L, Moreno Sierra J, et al. Aspectos generales de la disfunción eréctil: concepto, clasificación y causas. Clin. Urol. Compl. 2004; 10:61-73.
2. McCabe M, Sharlip I, Atalla E, et al. Definitions of sexual dysfunctions in women and men: a consensus statement from the Fourth International Consultation on Sexual Medicine 2015. J Sex Med. 2016; 166:569-75.
3. Martín Morales A, Sánchez Cruz J, et al. Análisis epidemiológico de la disfunción eréctil en España. Estudio EDEM. Clin Urol Compl. 2004; 10: 45-60.
4. Puigvert Martínez A, Pomerol Montseny J, Martín Morales A. Documento de consenso sobre disfunción eréctil Madrid: Grupo 2 Comunicación Médica, S.L. 2013.
5. Nehra A, Lackson G, Miner M, et al. The Princeton III consensus recommendations for the management of erectile dysfunction and cardiovascular desease. Mayo Clin Proc. 2012;87;766-78.
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7. Montorsi F, Adaikan G, Becher E, et al. Summary of the recommendations on sexual dysfunctions in men. J Sex Med. 2010; 7:3572.