Manejo del estreñimiento crónico

El estreñimiento se caracteriza por la dificultad o la escasa frecuencia en relación con las deposiciones, a menudo acompañada por esfuerzo excesivo durante la defecación o sensación de evacuación incompleta1. Su prevalencia es muy variable (del 0,7% al 79%)2, según las características de la población estudiada y los criterios utilizados para el diagnóstico. Una prevalencia que siempre es mayor en mujeres que en hombres, con una diferencia estadísticamente significativa3. Existen dos tipos de estreñimiento: el secundario, que es consecuencia de enfermedades sistémicas, de fármacos (sobre todo analgésicos y anticolinérgicos), etc., y el estreñimiento primario, en el que las alteraciones funcionales del colon y ano-recto son de causa desconocida. Por otro lado, son múltiples las enfermedades que pueden ocasionar estreñimiento, entre ellas, la diabetes, el hipotiroidismo, la enfermedad de Parkinson, la esclerosis múltiple o la esclerosis sistémica. En concreto, estas patologías afectan al normal funcionamiento del tracto digestivo, por lo que es interesante estudiar si el estreñimiento es una patología preexistente o lo ha causado otra enfermedad. Cabe señalar que la mayoría de los pacientes con estreñimiento se automedican, por lo que suelen conocer qué laxantes les funcionan, así como aquellas medidas higiénico-dietéticas que les son eficaces y cuáles no. Es por ello, que los especialistas consideran esencial involucrar al paciente en su tratamiento y comentarlo con él, tratándolo de una forma individualizada, y valorando la presencia de enfermedades que pueden ocasionar o agravar el estreñimiento. También, el especialista debe educar al paciente, especialmente en la necesidad de ingerir fibra dietética, realizar ejercicio físico moderado y en la importancia de la no inhibición de la defecación. Resultados del proyecto MEC16 El estudio 'Manejo del estreñimiento crónico. Proyecto MEC16', promovido por Grupo Saned, coordinado por la Dra. Silvia Gómez Senent, del Hospital Universitario La Paz, en Madrid, y con el apoyo de Casen Recordati, permite sacar conclusiones relevantes sobre el conocimiento y manejo del estreñimiento crónico (EC) en la práctica clínica. Su objetivo principal ha sido estudiar el manejo del paciente con EC en las consultas de Aparato Digestivo en España, y entre los objetivos secundarios destacan el estudio del grado de conocimiento de las guías de práctica clínica y su seguimiento, el estudio del grado de conocimiento de las distintas opciones terapéuticas para el manejo del paciente con EC, las comorbilidades del EC y el estudio de la práctica clínica real. En total, se han recogido 136 encuestas procedentes de servicios de toda España: el 88% de los consultados ejercía en hospitales, el 71% de los cuales tenía una población de referencia de más de 100.000 habitantes y el 51% estaba acreditado para la docencia MIR en Patología Digestiva. El 51,5% de los encuestados eran mujeres, y la media de edad era cercana a 52 años, con una experiencia media en Patología Digestiva de 12 años, y atendían a una media de 71 pacientes en una semana. De los encuestados, el 73,5% manifestaron que menos del 25% de sus pacientes presentaban EC, y todos pertenecían a alguna sociedad científica, estando el 70,6% asociado a la Sociedad Española de Patología Digestiva. Conocimiento-seguimiento de las Guías de Práctica Clínica Según se ha puesto de manifiesto en el estudio, solo el 18% de los participantes indicaron que existía un protocolo sobre el manejo del EC en su centro, y un 17% de ellos manifestaron que se trataba de una recomendación para orientar la evaluación de los pacientes. Además, todos, a excepción de un participante, indicaron que conocían las principales diferencias entre los laxantes osmóticos, estimulantes incrementadores de bolo y emolientes, siendo la fibra la primera opción terapéutica en el 74% de los encuestados. En cuanto al empleo de los laxantes,  algo más de la mitad de los consultados, el 53%, manifestaron conocer las restricciones de uso de electrolitos en determinados pacientes y actuar en consecuencia cuando utilizan laxantes osmóticos (Figura 1). El 51% de los encuestados en referencia a los polietilenglicoles (PEG) siempre usaban PEG sin electrolitos, ya que comprendían, y así se recoge en el estudo, la limitación en determinados pacientes. Entre los profesionales que manifestaron que siempre usaban PEG con electrolitos por el valor que aportan, el 27% indicó como beneficio evitar la deshidratación. El estudio concluye también que el 80% de los participantes señalaron que los pacientes con nefropatía presentan restricciones a los PEG con electrolitos, y el 47% indicó que los afectados por una cardiopatía también presentan dichas restricciones (Figura 2). Comorbilidades del EC Ante un paciente anciano, polimedicado, y con insuficiencia renal crónica, el 56% de los encuestados utilizarían PEG sin electrolitos como primera línea de tratamiento (Figura 3). En el caso de los hipertensos, el 68% de los participantes tendrían en cuenta los efectos secundarios de cada una de las opciones terapéuticas del EC. El 32% de estos manifestaron que el más relevante era el aumento de la tensión arterial, y para el 30% las alteraciones electrolíticas. El estudio revela, asimismo, que en el caso de los hipertensos, el 93% de los profesionales prescribiría laxantes sin sodio añadido. Un porcentaje similar, el 92%, consideraba que, en el caso de los pacientes diabéticos, hay que tener en cuenta el tipo de laxante a prescribir debido a que algunos de ellos alteran la glucemia del paciente. De media, el laxante que tuvo menor puntuación y, por tanto, mayor preferencia (más cercano a la puntuación 1=Primera elección) fueron los incrementadores de bolo. En concreto, un 52% de los participantes ha indicado este laxante como tratamiento de primera elección en un paciente diabético. Práctica clínica real en el estreñimiento crónico Según recoge el estudio, el 70% de los encuestados refieren que en sus centros hay menos de un 30% de pacientes diagnosticados de EC. Según el 81% de los participantes en el estudio, cada mes acuden a su consulta más de 10 pacientes con estreñimiento crónico, y según el 42% este número es superior a 20 pacientes. De estos encuestados, el 87,5% manifestaron que los pacientes con EC les llegan directamente, mientras que el 69% indicó que les eran derivados desde Atención Primaria u otro especialista. Por otro lado, el 61% de los participantes manifestaron que en su centro no se disponía de facultativos dedicados al EC, o bien de Unidades de Motilidad. Según el 73% de los consultados, menos del 30% de los pacientes que demandan atención sanitaria por EC en su servicio reciben solo medidas higiénico-dietéticas. Con respecto al tratamiento, el 58% de los participantes señaló que menos del 30% de los pacientes que son atendidos en su servicio por EC son tratados con lactulosa o lactitol, mientras que el 47% apuntó que entre el 31 y el 60% lo eran con PEG. Asimismo, el 43% manifestó que a menos del 30% de los pacientes que tienen comorbilidades que requieren especial cuidado en el balance hidroelectrolítico se les prescribían PEG sin electrolitos (Figura 4). El estudio arroja también que la mitad de los encuestados hacía un seguimiento de sus pacientes a tres meses de la visita, y el 30% al cabo de un mes. El 47% indicó que la duración media del tratamiento con laxantes dependía del pautado. Además, cuando preveían que el tratamiento del EC iba a ser de larga duración, el 68% de los encuestados elegían PEG sin electrolitos por garantizar una mayor seguridad (Figura 5). Los laxantes que en opinión de los encuestados tenía un mayor grado de satisfacción (media) fueron los PEG sin electrolitos, que alcanzaron un 4,74 sobre una puntuación máxima de 6. Un 24,6% de los participantes les otorgaron una puntuación máxima (6 sobre 6). Por último, cabe señalar que el 34% manifestó que había participado en alguna actividad o iniciativa de formación sobre el EC en el último año. Al preguntar los recursos que creían necesarios para un manejo adecuado del EC, únicamente un participante ha contestado indicando la necesidad de elaborar protocolos o guías clínicas y de educar a los pacientes en hábitos saludables. Discusión Un primer aspecto a destacar es la importancia de la educación de la población. En este sentido, todos los investigadores del estudio confirmaron que realizaban tareas educativas en sus pacientes, lo que refleja la concienciación que existe sobre su relevancia. En cuanto al conocimiento de las diferentes opciones terapéuticas para el manejo del EC, la mayoría de los consultados conocen las principales diferencias entre los distintos laxantes. Como primera opción terapéutica, la fibra es lo que usan la mayoría de los médicos, asociando un 18,38%, laxantes osmóticos a la fibra. Dentro del grupo del laxante osmótico, la mitad de los participantes conocen las restricciones que existen en algunos pacientes en el uso de laxantes con electrolitos y, por ello, usan siempre polietilenglicol (PEG) sin electrolitos. Sin embargo, el 11% utilizan siempre PEG con electrolitos, ya que les parece beneficioso porque evita la deshidratación del paciente. Un problema que puede aparecer al prescribir un laxante son las comorbilidades. Según el estudio, el paciente con EC que tiene patología renal o cardiaca es el que más se puede beneficiar del uso de PEG sin electrolitos. En ocasiones, el paciente con EC toma otros medicamentos que pueden limitar el uso de laxantes. En este supuesto, el 56% de los médicos usan PEG sin electrolitos y, cuando se trata de hipertensos, más de la mitad de los médicos tienen en cuenta los posibles efectos secundarios de los laxantes, de cara a optar por uno u otro. En el contexto de pacientes complejos, polimedicados, ancianos, nefrópatas y diabéticos, la mayoría de los médicos tienen en cuenta el uso de laxantes sin sodio añadido. En el caso de enfermos con diabetes mellitus, el clínico prefiere prescribir laxantes incrementadores de bolo, seguidos de los PEG sin electrolitos. Atendiendo a la práctica clínica real, hasta en el 70% de los casos refieren que en su centro hay menos de un 30% de pacientes diagnosticados de EC, hecho que complica su mejor manejo y seguimiento. Sin embargo, llama la atención que la cantidad de pacientes que acuden al mes a una consulta de digestivo por EC es en torno a diez, siendo la mayoría de ellos derivados desde Atención Primaria. Cabe destacar también que en una gran mayoría de los centros, no existen facultativos dedicados al EC, por tanto, no son valorados en una consulta específica para esta patología. En la actualidad, al paciente con estreñimiento se le vuelve a valorar en consulta a los tres meses de la primera visita, y la frecuencia de las visitas va a depender del laxante pautado, aunque el uso de PEG sin electrolitos genera más seguridad al médico responsable. Pese a la importancia de la educación sanitaria en el estreñimiento, en muy pocas ocasiones se le ofrece al paciente únicamente medidas higiénico-dietéticas. Hasta hace unos años los laxantes que con más frecuencia se usaban como primera opción eran la lactulosa o lactitol, mientras que el polietilenglicol era el laxante osmótico más empleado en la práctica clínica real. Actualmente, debe tenerse en cuenta que en el paciente que presenta comorbilidades que requieren especial cuidado en el balance de hidroelectrolitos, el PEG sin electrolitos debe ser la primera opción. Esto hace que este laxante sea el mejor valorado en cuanto al grado de satisfacción por parte de los médicos. Conclusiones

1. La educación encaminada a ofrecer medidas higiénico-dietéticas debe ser el primer paso para un correcto manejo del EC.
2. La primera opción terapéutica debe ser la fibra, si bien en la práctica clínica habitual no se prescribe de forma general, y en muy pocos casos asociada a laxantes osmóticos.
3. A la hora de prescribir laxantes, se tienen en cuenta las comorbilidades del paciente, como patología renal, cardiaca, e incluso diabetes mellitus, así como en el paciente anciano y/o polimedicado, ya que se beneficiarían de la toma de un laxante que no contenga electrolitos, dado que estos pacientes presentan restricciones de uso de PEG con electrolitos.
4. El laxante valorado con un mejor perfil de seguridad para los médicos es el PEG sin electrolitos

Bibliografía

1. Bharucha AE, Pemberton JH, Locke GR. American Gastroenterological Association technical review on constipation. Gastroenterology 2013; 144: 218-238.
2. Mugie SM, Benninga MA, Di Lorenzo C. Epidemiology of constipation in children and adults: a systematic review. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2011; 25: 3-18.
3. Garrigues V, Galvez C, Ortiz V, et al. Prevalence of constipation: agreement among several criteria and evaluation of the diagnostic accuracy of qualifying symptoms and self-reported definition in a population-based survey in Spain. Am J Epidemiol 2004; 159: 520-526.