Según la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor, éste se define como 'una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a daño tisular real o potencial o descrito en términos de tal daño'. Existen dos tipos básicos de dolor, el agudo y crónico. El primero se trata, generalmente, de un síntoma o una manifestación de lesión tisular. El dolor crónico se considera como una enfermedad. Persiste durante un periodo superior a los tres meses y repercute negativamente en la calidad de vida de los afectados.
Aproximadamente, un 20 por ciento de los ciudadanos europeos sufren dolor. Según el estudio The prevalence, correlates and treatment of pain in Spain, de Langley, en España lo padecen más de seis millones (17,25 por ciento) de la población adulta. De estos, un 11,69 por ciento experimentan dolor intenso, el 64,17 por ciento dolor moderado y el 24,14 por ciento leve. Un 6.95 por ciento padece dolor crónico y las principales causas son el dolor de espalda y articular. La dificultad para conciliar y mantener el sueño así como la ansiedad son las comorbilidades más citadas por los afectados.
Pese a que se ceba en las poblaciones más indefensas como los ancianos, la franja de edad de aparición, según el mismo estudio, es de los 40 a los 59 coincidiendo con la edad más productiva. Por ello, de un correcto abordaje depende la calidad de vida del paciente, ya de por sí bastante afectada por la incomprensión y la limitación que produce el dolor. Asimismo, un tratamiento precoz y adecuado puede disminuir el riesgo de desencadenar otras patologías como la ansiedad o depresión.
El estigma del dolor
¿Cuál es el mejor modo de abordar a estos pacientes dentro del entramado asistencial y de la forma más eficiente? Para tratar todos estos aspectos, el pasado mes de mayo se celebraron en Barcelona las jornadas Gestión del Dolor en el Sistema Sanitario, organizadas por la Sociedad Española de Directivos de la Salud (Sedisa) y Grünenthal y celebradas en el Hospital San Joan de Déu. Según señaló el doctor Pere Vallribera Rodríguez, vocal de la Junta Directiva de SEDISA y presidente de la Sociedad Catalana de Gestión Sanitaria, 'las falsas creencias tanto de la población como de algunos profesionales de la Sanidad en cuanto a los niveles soportables de dolor y a la resistencia a tomar ciertos analgésicos, así como un abordaje reactivo y fragmentado del tratamiento del mismo, son los principales escollos que impiden un óptimo abordaje del dolor'.
El resultado de este manejo se traduce, en términos económicos, en un gasto superior a 34.000 millones de euros anuales en toda Europa, mientras que en España sólo el gasto de los días de baja laboral que produce supone un coste de 367 millones anuales.
Coordinación asistencial
En el tratamiento del dolor 'existen muchos actores y escenarios, profesionales que atienden una patología, base de su especialidad, pero en las que el dolor es uno de los síntomas más prevalentes', señaló la doctora Elena Català Puigbó, presidenta de la Sociedad Catalana de Dolor. Català recordó que un abordaje correcto no sólo ahorraría costes directos e indirectos, sino que también ayudaría a mejorar la calidad de vida de los pacientes que se exponen a una enfermedad que impacta en el individuo y todo su entorno. 'Un tratamiento individualizado e iniciado lo antes posible mejora las posibilidades de éxito. A ello hay que añadir una mejor coordinación entre los diferentes niveles asistenciales'. En este sentido, es esencial la formación y la dotación de herramientas adecuadas en Atención Primaria para que puedan detectar la causa del dolor de forma precoz y derivar al especialista. Sin embargo, 'el 65 por ciento de los especialistas del dolor y el 90 por ciento de los médicos de Primaria declaran no tener ningún modo de coordinación entre ellos', advirtió la presidenta.
Fruto de esta descoordinación es la deambulación de especialidad en especialidad. 'El 80 por ciento de los pacientes con dolor entran por Atención Primaria y muchos de ellos van de consulta en consulta sin poder solucionar su problema. La coordinación con las unidades de dolor y entre los especialistas en las diferentes etapas del tratamiento así como de los propios profesionales es una herramienta fundamental para que el paciente deje de vagar', insistió la presidenta de la Sociedad Catalana del Dolor. También destacó la importancia de que cada especialidad tenga su propia cartera de servicios para dar a los pacientes el toque diferencial para abordar su dolor y la patología.
Para el doctor Francisco López Soriano, jefe de Sección de Tratamiento del Dolor del Hospital del Noroeste de Murcia, el problema del manejo del dolor está efectivamente en la gestión pero también en el compromiso. Es decir, 'los profesionales implicados en la gestión y tratamiento del dolor tienen que tener el firme compromiso de implementar hospitales sin dolor'. La doctora Mariana Perelló, coordinadora de Hospital sin Dolor, en el Hospital Sant Joan de Déu, señaló que para conseguirlo no basta con la ilusión sino que hay que tener un conocimiento de las diferentes áreas del hospital y planificar con un objetivo concreto. Para la implementación del Hospital sin Dolor 'creamos un sistema de referencia con los mejores profesionales del hospital y trabajamos con aquellos que pueden trabajar para implementarlo. Enfermería, que pasa 24 horas con el paciente, fue clave, así como el departamento de Farmacia', explicó Perelló.
Hacia una gestión eficaz
Como parte de este compromiso, cabe destacar 'la puesta en marcha del Programa de Prevención y Atención a la Cronicidad de Cataluña, una iniciativa pionera liderada por los Departamentos de Salud y de Bienestar Social y Familia, que contribuye a mejorar la calidad de vida de pacientes con enfermedades crónicas y la de sus familiares', según señaló Roser Vallés i Navarro, directora general de Ordenación y Regulación Sanitaria, durante la apertura de las jornadas. Uno de sus objetivos, según señaló Vallés i Navarro, es 'promover propuestas para profundizar en su manejo comunitario así como en la mejora de la coordinación entre la atención primaria y la especializada'.
Tratamiento holístico
Durante las jornadas, los expertos insistieron en el tratamiento holístico del paciente, teniendo en cuenta su vertiente emocional, es decir, qué significa para el propio paciente su enfermedad y tratarlo de forma holística. Según la doctora Giovanna Gabriele,'investigadora de la Fundació Josep Laporte de la UAB y responsable del área de información del proyecto de la Universidad de los Pacientes, 'hay que evitar en la medida de lo posible la carga emocional que esta enfermedad supone y tratar de prevenir la frustración y los sentimientos negativos'. Opinión que compartió la doctora Català, quien destacó que 'la asistencia psicológica es parte importante del tratamiento del dolor y hay que ayudar a la persona a que tenga capacidad de entender qué es lo que le pasa (componente cognitivo del dolor) ya que de lo contrario 'es difícil que pueda soportarlo' .
En este sentido, la comunicación entre médico y paciente es imprescindible. 'Es necesario desterrar ideas como que hay que aceptar el dolor y más en la población anciana. De lo contrario, forzamos al paciente a que inicie un itinerario fuera del sistema sanitario empezando por la automedicación o llegando a la medicación no autorizada'. La información, para esta experta, es vital para aliviar al paciente. 'Se ha demostrado que la simple lectura de un folleto informativo incrementa la salud', señala.
El dolor en el paciente pediátrico
Sin duda, la correcta administración de fármacos contribuye a mejorar la calidad asistencial del paciente pediátrico o neonato, cuyas vías de inhibición del dolor están aún por desarrollar. Hay un antes y un después gracias al Reglamento (CE) no 1901/2006 del Parlamento Europeo y del Consejo, de 12 de diciembre de 2006, que autoriza los ensayos en estos enfermos. Sin embargo, la información y la comunicación entre los profesionales y enfermos es una necesidad que se hace más patente cuando se trata de estos pacientes. Estos perciben su situación de un modo más emocional por lo que, además de administrar el tratamiento farmacológico adecuado, otros aspectos como el miedo, la ansiedad o la angustia por separación deben considerarse una prioridad.
La iniciativa Hospital sin Dolor y su programa Hospital Amic, llevada a cabo por el Hospital San Joan de Déu, en Barcelona, es un referente en la atención hospitalaria de estos paciente. En palabras del doctor Manel del Castillo Rey, director gerente dicho hospital, 'el tratamiento del dolor es para nosotros un tema nuclear por el tipo de paciente, el pediátrico, que tanto él como sus familia vive esta situación como un drama. Apostar por un hospital sin dolor es algo que también depende de la voluntad de los profesionales que se implican y entienden que es éste es un factor relevante'.
Vencer el miedo a los opiodes
En el arsenal terapéutico del manejo del dolor, los opioides constituyen los analgésicos más potentes. Sin embargo, su papel no está claramente definido en el manejo del dolor no oncológico (DCNO), sus efectos adversos, la tolerancia física y la dependencia que provocan así como el posible abuso. En este sentido, la doctora Català señaló que hay que perderle el miedo y recetarlos pero siempre con conocimiento.
Pilar López-Calahorra, gerente de Atención Farmacéutica y Prestaciones Complementarias, indicó que su uso ha aumentado, en concreto un dos por ciento en los dos últimos años, gracias en parte a un elemento transversal como la receta electrónica para estupefacientes, implantada en un 86 por ciento en Cataluña. 'Este es un ejemplo de algo muy sencillo que se puede hacer en la Administración pero que puede dar grandes resultados y mejora la calidad de vida del paciente'. Asimismo, la receta electrónica permite un control mayor de estos medicamentos. 'Una vez implantado, estamos mejorando el sistema y validándolo por ejemplo asegurándonos de que las dosis máximas recomendadas para estos medicamentos no se superan, que haya un control más exhaustivo, así como realizar un seguimiento online', continuó López-Calahorra.