Más de la mitad de los pacientes con clínica depresiva se tratan con politerapia

La politerapia para tratar la depresión en la práctica clínica real es muy frecuente. La gran mayoría de pacientes que acuden desde Atención Primaria vienen con monoterapia, sin tener en cuenta el uso de antidepresivos con finalidades hipnóticas como mirtazapina, trazodona o amitriptilina.  Pero, una vez entran en el circuito de Salud Mental, la politerapia es la norma; más de la mitad de los pacientes que presentan clínica depresiva presentan politerapia. Lo más preocupante de la politerapia es la gran cantidad de interacciones que se producen, no solamente entre los antidepresivos, sino con otros fármacos como los antipsicóticos o incluso medicamentos no relacionados con la Psiquiatría. En general, la politerapia es apropiada para la depresión grave y resistente al tratamiento o en muchos pacientes que tienen una respuesta parcial donde algunos síntomas mejoran, pero otros persisten, como el insomnio, el cansancio y los problemas de concentración.

Indicaciones

La utilización de politerapia en la depresión está justificada en pacientes que presentan mala tolerancia o falta de respuesta a un solo fármaco. Suelen ser casos de depresión grave, asociada a ansiedad e insomnio, así como la pérdida de apetito y la disfunción sexual. Una vez seleccionado el fármaco antidepresivo en la fase aguda a las dosis recomendadas en las guías clínicas, se van incrementando hasta dosis terapéuticas completas. Si no se observa mejoría significativa en seis u ocho semanas, se potencia el antidepresivo mediante la asociación de un segundo fármaco y se revisa la indicación y tipo de psicoterapia asociada. En caso de resistencia se recomienda, como primeras opciones, la combinación, que consiste añadir un antidepresivo de distinto perfil bioquímico o farmacodinámico, o añadir fármacos potenciadores. Hay que tener presente que ante la falta de respuesta es importante revisar el cumplimiento terapéutico, ya que alrededor del 70 % de los pacientes psiquiátricos no cumplen correctamente con el tratamiento prescrito. También hay que revisar la medicación, porque algunos pacientes al sentirse mejor, reduce la dosis del fármaco prescrito.

Dos alternativas

En la politerapia existen dos alternativas fundamentales: la combinación de antidepresivos y la potenciación. La primera es el uso conjunto de dos antidepresivos con eficacia clínica bien contrastada. La que se considera, teóricamente, como más potente es la de venlafaxina junto con mirtazapina, pero se también se han venido usando otras combinaciones, como inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) más mirtazapina o ISRS con bupropion. En menor medida, se recomienda el uso de ISRS más antidepresivos heterocíclicos. Por su parte, la potenciación consiste en añadir fármacos no antidepresivos al antidepresivo de base. Dentro de ella, la opción más común recomendada es añadir quetiapina o aripiprazol y, en menor grado, otros antipsicóticos. Clásicamente el fármaco más recomendado como potenciador era el litio, seguido del metilfenidato. Probablemente, los potenciales efectos secundarios del litio, la mayor dificultad de manejo de este fármaco y la aparición de nuevos psicofármacos han contribuido a relegar dicha opción, en beneficio de la adición de ciertos antipsicóticos atípicos. Sin embargo, también se debe tener en cuenta que un alto porcentaje de las llamadas depresiones resistentes, inicialmente de aspecto monopolar, acaban evolucionando a depresiones bipolares. En estos casos, el uso de litio sería una opción muy adecuada. Por el contrario, el uso de metilfenidato o sus análogos farmacológicos es una opción a evitar en estas situaciones.

Elección de la pauta

Teniendo en cuenta estos datos, el clínico no debe perder de vista otros criterios a la hora de establecer un tratamiento de politerapia y personalizarla, según la comorbilidad no psiquiátrica que presenten los pacientes, como los tratamientos no psiquiátricos que se puedan estar tomado y posibles interacciones de los mismos; la seguridad de los psicofármacos utilizados y su perfil de efectos secundarios; la sintomatología de la depresión, como insomnio o hipersomnia, hiperfagia o hiporexia, y la respuesta previa, si la hubiera, a determinados tratamientos psicofarmacológicos. En ocasiones, no solo es suficiente combinar antidepresivos. Dependiendo del perfil del paciente, si existe cierta resistencia, se debe valorar la posibilidad de combinación de un antidepresivo con antipsicótico como potenciador o estabilizador del estado de ánimo. A su vez, se puede compaginar dicho antidepresivo con un estabilizador del estado del ánimo, como la lamotrigina, sobre todo, en pacientes que no toleran determinadas dosis de algunos fármacos por los efectos secundarios molestos. Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores especialistas en Psiquiatría Miguel Soler Arrebola, de la Unidad Salud Mental Comunitaria Cartuja, Hospital Universitario Virgen de Las Nieves, en Granada; María de las Mercedes Pérez López, del Complejo Asistencial de Zamora, Servicio de Psiquiatría; Rebeca Ojea Quintela, del Hospital de El Escorial; José Luis Gómez Juárez, de la Unidad de Salud Mental Puerto del Rosario, Fuerteventura; Sergio Benavente López, coordinador del Centro de Salud Mental de Valdemoro del Hospital Universitario Infanta Elena; Luis Jiménez Treviño, del Centro de Salud Mental La Ería, en Oviedo, Luis Pacheco Yáñez, jefe de Servicio de Psiquiatría de la Red de Salud Mental de Bizkaia, en Bilbao, y Olalla Frade Pedrosa,  de la Unidad de Salud Mental de Adultos de Alcañiz.