Los inhibidores del cotransportador 2 de sodio-glucosa (iSGLT2) han irrumpido con fuerza en los últimos años para combatir los efectos cardiorrenales de la diabetes, convirtiéndose en medicamentos de referencia. Pero, pese a que su uso está cada vez más extendido, todavía queda camino por recorrer para poder exprimir todo el potencial de estos fármacos, hasta el punto de que se considera “crucial” una “comprensión más completa” de los mecanismos de actuación de
los iSGLT2 para “una aplicación óptima y facilitar la investigación” que permita un mejor aprovechamiento.
Así lo recoge un
documento que, publicado en
‘Diabetes’, recoge las conclusiones de un taller científico que reunió a un panel internacional de más de 80 expertos para analizar las posibilidades de los iSGLT2, algunas de las cuales están todavía por dilucidar, aunque se da por hecho que serán positivas, tanto que se resalta que “los médicos tienen la responsabilidad de maximizar los beneficios conocidos prescribiendo y manejando inhibidores de SGLT2 en pacientes que probablemente se beneficiarán”. Convocado por la Fundación Nacional del Riñón de EE. UU., el panel concluyó que “se requieren esfuerzos dedicados a difundir información, proporcionar educación y garantizar el uso apropiado” de los iSGLT2.
En lo que coincidieron los expertos es en que los inhibidores de SGLT2 “tienen numerosos efectos, desde la mejora de la hemodinámica glomerular hasta la modificación de los mecanismos locales y sistémicos implicados en la patogenia de la enfermedad renal crónica (ERC) y la enfermedad cardiovascular (ECV)”. De ahí la trascendencia de estos fármacos si se tiene en cuenta que la diabetes es la principal causa de ERC en todo el mundo, “con un alto riesgo de insuficiencia renal, enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ASCVD), insuficiencia cardíaca y mortalidad prematura”.
Beneficio renal y cardiovascular
La ERC provocada por diabetes lleva a casi la mitad de todos los casos de insuficiencia renal que requieren terapia de reemplazo, un cuadro clínico que se completa con que la ECV es la principal causa de muerte entre los pacientes con diabetes y ERC. Con este telón de fondo, los SGLT2 se desarrollaron para reducir los niveles de glucosa en sangre al inhibir la reabsorción de glucosa en el túbulo proximal, estableciendo en el ensayo
CREDENCE los beneficios renales y cardiovasculares de la canagliflozina (uno de los cuatro iSGLT2 autorizados) en pacientes con diabetes mellitus 2 (DM2).
Los expertos reunidos debatieron sobre la evidencia conocida, que constata que los inhibidores de SGLT2 mejoran la función hemodinámica glomerular y se cree que mejoran otros mecanismos locales y sistémicos implicados en la patogenia de la ERC y la ECV. Por ello, subrayaron, “deben ser utilizados cuando sea posible por personas con DM2 para reducir los riesgos de ERC y ECV”, coincidiendo en que “se necesitan estrategias de implementación efectivas para lograr un uso generalizado de estos medicamentos, que salvan vidas”.
Y también se insistió en otra cuestión a tener muy en cuenta, el del concepto de que los beneficios de los inhibidores de SGLT2 están mediados por mecanismos no glucémicos. La cuestión, se incidió, “está respaldada por muchas observaciones”, que constatan que “las reducciones del riesgo de ERC y ECV en los ensayos clínicos de estos agentes ocurrieron independientemente del control glucémico o del uso de otros agentes hipoglucemiantes”.
Elección limitada
El punto de partida es que, frente a la diabetes, “el control glucémico es la piedra angular de la atención óptima”, mientras que para las personas con ERC el control de la hipertensión y el uso de un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina o un bloqueador del receptor de angiotensina también son bases para una atención óptima. Actualmente, se encuentran disponibles muchos medicamentos para reducir la glucosa, pero, hasta hace poco, “ninguna clase de agente hipoglucemiante se consideraba tratamiento preferido, más bien la recomendación fue alcanzar un objetivo glucémico determinado por el nivel de hemoglobina”. Es decir, que “las personas con diabetes y ERC han tenido una elección limitada de agentes hipoglucemiantes debido a problemas de seguridad, efectos adversos o falta de evidencia en personas con tasas de filtración glomerular bajas”.
Este panorama ha cambiado con la irrupción de los iSGLT2, agentes reductores de glucosa que han demostrado su seguridad y que aportan un “beneficio claro” para la protección contra eventos cardiovasculares adversos importantes (MACE) en personas con DM2 y ASCVD. Los diferentes hallazgos colectivos fueron posteriormente probados por el ensayo CREDENCE, “el primero en mostrar la superioridad de un inhibidor de SGLT2 agregado al estándar de atención para la ERC en la DM2 para un resultado primario de los puntos finales de la enfermedad renal”.
Teniendo en cuenta todas estas cuestiones, el objetivo final del documento publicado en ‘Diabetes’ es “proporcionar conocimientos que mejoren los resultados de la ERC y las ECV para las personas con DM2”. Asimismo, marca los objetivos futuros de investigación de los iSGLT2, de los que hasta la fecha se sabe que “tienen numerosos efectos sobre los factores locales y sistémicos implicados en el inicio y la progresión de la enfermedad renal diabética”. No obstante, “se desconoce la jerarquía mecanicista y la pleiotropía de estos agentes. De ahí que “una comprensión más completa de las vías protectoras de los riñones es crucial para facilitar la investigación que dilucidará las acciones de los inhibidores de SGLT2 y optimizará su uso”.
