El tiempo transcurrido entre la intervención quirúrgica de un tumor de mama y la reaparición del mismo es el factor que más impacta en la supervivencia. Cuanto antes se produzca la recaída, peor será la evolución. Esta es una de las conclusiones de un análisis internacional liderado por oncólogos españoles, cuyos resultados se han presentado en la Reunión de la Asociación Americana de Oncología Clínica (ASCO), celebrado en Chicago. El objetivo de este trabajo ha sido conocer los factores pronóstico de supervivencia en cáncer de mama avanzado. Para ello se analizaron los datos procedentes del ATHENA, el estudio más amplio jamás realizado, con 2.264 pacientes de 37 países.
El doctor Antonio Llombart, oncólogo del Hospital Arnau de Vilanova de Valencia, es autor del análisis presentado en Chicago, junto con el doctor Javier Cortés, del Hospital Vall d'Hebron. Según el doctor Llombart, el ATHENA representa una valiosa 'base de datos' para poder conocer la historia natural de estas pacientes. 'Aquel gran estudio, publicado en 2010, se diseñó con el objeto de determinar la seguridad de los distintos esquemas de quimioterapias que se utilizan normalmente en la práctica diaria junto con bevacizumab (Avastin) en el tratamiento en primera línea del cáncer de mama avanzado HER2 negativo, que son el 80 por ciento de todos los tumores. De ese modo, pudimos comprobar que esta terapia antiangiogénica es un fármaco seguro y que su combinación con quimioterapia es eficaz', recuerda.
Hasta disponer de estos datos, si se querían investigar factores pronóstico, los interesados debían hacerlo a partir de datos de pacientes tratadas en los años 80. Sin embargo, en las últimas décadas las estrategias han variado de forma significativa: entre otros cambios, ahora se aplican más líneas de tratamiento y los diagnósticos no son tan tardíos. 'Con esa información caduca se estaba determinando el pronóstico de pacientes con tumores agresivos. De ahí nuestra idea de analizar una base de datos más actual que nos permitiera conocer cómo es ahora la historia natural de este tumor', explica el doctor Llombart.
Un estudio clave
El doctor Hernán Cortés Funes, jefe del Servicio de Oncología Médica del Hospital 12 de Octubre de Madrid, fue impulsor y miembro del Comité Científico del estudio ATHENA y es también otro de los autores del análisis que se ha presentado en ASCO. En su opinión, en ocasiones los ensayos clínicos tienden a seleccionar los pacientes bajo unos determinados criterios. 'En cambio este estudio', apostilla, 'fue una oportunidad de recoger información muy útil para el futuro al estar basada en datos a gran escala de los pacientes que el especialista atiende cada día en su consulta'.
'El ATHENA', recuerda, 'fue clave para determinar la tolerancia de bevacizumab con cualquier quimioterapia porque se dio libertad a los oncólogos participantes para que, fuera del contexto de un ensayo, añadieran el antiangiogénico a la quimioterapia que consideraran. El resultado final es que el medicamento biológico fue bien tolerado y se incrementó el índice respuesta y la supervivencia. No estamos en condiciones de seleccionar a las pacientes que mejor van a responder a este biológico, pero sí sabemos que todas las enfermas con cáncer de mama metastásico es subsidiaria de una quimioterapia y que cualquiera de estas quimioterapias aporta mayor eficacia si se combina con bevacizumab'.
Según el doctor Cortés Funes, a partir de la base de datos que generó el estudio, todavía hoy los oncólogos siguen aprendiendo mucho de cada uno de los subgrupos de pacientes con cáncer de mama. 'Un ejemplo de la validez de ese aprendizaje es el trabajo que se ha presentado en Chicago', afirma.
Cáncer de mama triple negativo
Dentro de lo que se considera enfermedad agresiva en este tumor se encuentran las pacientes clasificadas como triple negativo que representan el 20-25 por ciento de todos los tumores metastásicos y son, por su mal pronóstico, uno de los grandes retos en el manejo del cáncer de mama. Denominadas así por carecer de expresión de receptores de estrógenos, progesterona y HER2, las mujeres con este tipo de tumor no pueden beneficiarse de tratamientos capaces de actuar sobre esos receptores.
No obstante, el doctor Llombart advierte que el análisis realizado revela que la condición de triple negativo, siendo muy significativa, no constituye el factor de mayor peso en la supervivencia. 'El más importante', explica, 'sería el tiempo que tardó la enfermedad en regresar desde que la paciente fue sometida a intervención quirúrgica. Hemos comprobado que en aquellas mujeres en las que el intervalo entre la cirugía y la recaída metastásica es inferior a un año son las que presentan peor evolución'.
Los otros factores clave sobre el pronóstico que revela el estudio son: la condición de triple negativo; si recibió o no la mejor quimioterapia posible; y que la reaparición del tumor fuera a nivel hepático o que hubiera varios órganos afectados. Según el doctor Llombart, gracias al conocimiento derivado de esta investigación será más fácil reconocer o tener unos marcadores útiles con los que poder distinguir en la práctica clínica a quien es paciente de riesgo, es decir, con una supervivencia corta-media (15-20 meses). Las que no tienen estos criterios de riesgo, o presentan sólo uno, elevan su esperanza de vida a cerca de los tres años.
Aunque hay una tendencia a identificar el subgrupo triple negativo como el de peor pronóstico y por ese motivo como una entidad totalmente diferente del resto, los autores del análisis han identificado, fuera del citado subgrupo, un perfil de pacientes cuya evolución es igual de desfavorable a pesar de expresar receptores de estrógenos y progesterona. 'Es cierto que las triple negativo figuran en mayor medida entre las que recaen tras la cirugía, pero también sabemos que hay otras que no lo son y en ellas también reaparece la enfermedad de forma igualmente precoz. Por ello sería interesante poder confirmarlo con claridad para reforzar en ellas el tratamiento'.
Poblaciones de riesgo
A la hora de estratificar poblaciones de riesgo, hay estudios previos que sugieren que un indicador clave para prever la evolución es que la recaída se produzca en el intervalo de un año entre la cirugía y la recaída. Otros trabajos apuntan a que deben ser dos años. En este análisis se observa que entre uno y dos años no hay ninguna diferencia y que es entre dos y tres años cuando la diferencia resulta significativa. 'La frontera de los dos años es muy eficaz para clasificar poblaciones según riesgo. La paciente que experimenta una recaída antes de los dos años evoluciona mucho peor que aquella otra cuyo tumor tarda más de tres años en volver a hacer acto de presencia. En ellas la supervivencia mejora mucho'.
Estratificar las pacientes según riesgo constituye una oportunidad para afinar más en la aplicación idónea de los tratamientos disponibles. Las propias guías internaciones encuentran dificultades para definir qué pacientes deben recibir las terapias más potentes. Como indica el doctor Llombart, el objetivo debe ser identificar 'marcadores medibles que sean homogeneizables. Tener dos o tres factores, como ser triple negativo, experimentar una recaída precoz o presentar metástasis hepática, hace recomendable el uso de los tratamientos más agresivos; también sabemos que hay mujeres en las que una terapia más fuerte va a aportar un beneficio muy pequeño y en esos casos conviene priorizar y tratar de mejorar la calidad de vida'.
El estudio ATHENA, realizado entre los años 2006 y 2009, demostró hace cuatro años que añadir bevacizumab a una quimioterapia con taxanos o con otras combinaciones de quimioterapia en primera línea en pacientes con cáncer de mama metastásico es una opción eficaz y segura. Cuatro años después, el análisis presentado en ASCO concluye que la identificación de determinados factores pronósticos ayudará a diseñar mejor ensayos clínicos cuyo objetivo primario sea la supervivencia global.
Esta investigación también refleja que hay un subgrupo de pacientes que expresan receptores de estrógenos y progesterona, que puede cifrarse en un 37 por ciento y que a pesar de no ser triple negativo, su supervivencia global es similar a la de las que sí lo son.