El mecanismo de acción de las
estatinas consiste en reducir la síntesis de colesterol en el hígado al inhibir de manera competitiva la actividad de la enzima HMG-CoA reductasa. También disminuyen los niveles de cHDL.
Otro efecto beneficioso se centra en estabilizar la placa aterosclerótica, sus efectos antiinflamatorios, la inhibición en la función plaquetaria y mejoran la función del endotelio vascular.
Los estudios en cuanto a efectividad y seguridad de
estatinas en adultos entre 40 y 75 años y mayores de 75 años muestran que en el primer grupo no hay ninguna duda en la indicación de este tipo de fármacos en
prevención primaria y secundaria de eventos cardiovasculares con riesgo intermedio y alto.
En cuanto al grupo de mayores de 75 años hay menos estudios al respecto. Sin embargo, sí se han encontrado beneficios, por lo que cada vez más se aconseja tratarlos con
estatinas de potencia media.
Desde el punto de vista de la seguridad, se recomienda retirar las
estatinas en mayores de 75 años con importante deterioro funcional, en casos de deterioro cognitivo y en los pacientes cuya esperanza de vida sea reducida. En el resto de los casos, las
estatinas se consideran medicamentos seguros y bien tolerados.
Prevención
En
prevención primaria se debe considerar el tratamiento con
estatinas en mayores de 70 años cuando tengan un riesgo alto (evidencia Il B) (SCORE 2-OP) a 10 años del 7,5% al 15%.
Se recomienda iniciar el tratamiento con
estatinas a una dosis baja si hay afección renal significativa o posibilidad de interacciones farmacológicas e ir aumentándola con precaución hasta alcanzar los objetivos cLDL.
En la valoración inicial para el tratamiento hipolipemiante se debe considerar el
riesgo de interacciones farmacológicas, la polifarmacia y un aspecto fundamental es la situación de fragilidad. Es decir, hay que tener en cuenta las circunstancias individuales de cada paciente y sus preferencias.
Características individuales
Estos factores tienen un componente subjetivo que quedan poco definidos en la nueva guía (ESC 2021) y tal vez dependan más del criterio del médico responsable y del propio paciente. En cuanto a la comorbilidad y multimorbilidad, se deben considerar a la hora de decidir los objetivos terapéuticos.
Es importante también revisar periódicamente la medicación y valorar la posibilidad de suspenderlo si la relación beneficio-riesgo es incierta o negativa. Sin embargo, sí se debería mantener la
estatina en pacientes con buena funcionalidad y autonomía, con una expectativa de vida mayor de 5 años y en los pacientes con alto riesgo de sufrir un nuevo evento cardiovascular.
En ocasiones las
estatinas no son suficientes para lograr los objetivos propuestos para conseguir disminuir su riesgo cardiovascular.
Control integral
El
paciente de edad avanzada supone un gran reto a la hora de tomar decisiones en cuanto al abordaje del control de los
factores de riesgo cardiovascular. El uso de
estatinas disminuye con la edad, lo que indica que se producen cambios en cuanto a prescripción y cumplimiento. En
prevención secundaria se ha demostrado un beneficio en términos de mortalidad y eventos cardiovasculares con el tratamiento con
estatinas en ancianos, incluso por encima de 80 años sin un aumento de efectos secundarios.
Por lo tanto, la edad no debe suponer un factor limitante en sí mismo a la hora de decidir cuál es la
terapia hipolipemiante más apropiada para un paciente. Se debe valorar el uso de
combinaciones fijas para simplificar el régimen terapéutico en aquellos pacientes polimedicados o con dificultades para el cumplimiento y seleccionar, si es posible,
estatinas con menor riesgo de miopatía, hepatopatía y otros efectos adversos, siendo rosuvastatina una de la que menos efectos secundarios produce.
Evidencia científica de estatinas
En
prevención primaria, si no se consigue objetivo con
estatinas está indicado asociar
ezetimiba a una dosis de 10mg/día.
Cada vez se han ido realizando más estudios sobre el uso de
estatinas en población mayor de 70 años tanto en
prevención primaria como secundaria, como el ensayo PROSPER, en el que se ha visto una reducción 15% de la morbimortalidad cardiovascular.
Otros ensayos también han demostrado que en la población mayor de 70-75 años hay un riesgo absoluto de
enfermedad cardiovascular mayor y que el número necesario de pacientes a tratar para disminuir un episodio cardiovascular (NNT) es menor que en población más joven, sin mayor incidencia de efectos adversos (cáncer, deterioro cognitivo...) salvo diabetes (JUPITER) y cataratas (HOPE-3).
Beneficios estatinas
También se ha visto en diversos estudios que en mayores de 70 años en
prevención primaria hay beneficios con la asociación de
ezetimiba.
Por otro lado, numerosos estudios observacionales han demostrado que la discontinuación de
estatinas en personas mayores de 75 años sin enfermedad cardiovascular aumentó en 33% el riesgo de episodios cardiovasculares y que, en personas mayores de 80 años con enfermedad cardiovascular, dicha discontinuación aumentó un 25% la mortalidad por cualquier causa, con independencia de presencia de comorbilidades o fragilidad.
Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores especialistas en Atención Primaria Javier Mateo Cabrejas, Aurora Guillermo Ruberte, Ana German Armijo y Rosa Mª Blasco Gil, de Tudela, y Sonia Martin Almendros, Yolanda Lasheras Fernández, Rosa Sanz Sainz, Ana Resano Igal, Roberto Valdes Salinero y Luis Quintana Pedraja, de Pamplona.
