¿Qué es la Medicina Marítima?
Es obvio que la mayor parte de nuestro planeta tierra es agua y que los mares son fundamentales en nuestro hábitat, al igual que la Medicina es básica para la salud.
En Medicina Marítima combinamos, así, dos conceptos importantes en los que hay nexos específicos que definen sus partes. En nuestro caso, el sujeto que nos preocupa a nivel de salud es la persona que está en estrecho contacto con el agua o la mar, llamémosle navegante, buceador, bañista, deportista acuático y, principalmente, el trabajador del mar embarcado. En este último caso se trataría de una Medicina del Trabajo Marítimo o, como está más de moda en su literal en foros internacionales, Medicina Ocupacional Marítima (Occupational Maritime Health), que evocaría al barco (como centro de trabajo móvil) y al mar o al agua como su entorno, con sus riesgos específicos (aislamiento de los medios sanitarios habituales de tierra, ruido, vibraciones etc).
Por ende y apelando a la internacionalidad de las aguas también entraríamos en la Medicina del Viajero que está en contacto con todo tipo de enfermedades, cuya propagación vía marítima ha hecho mella en la historia de la humanidad, ya sea a nivel de epidemias (las enfermedades cuarentenables tienen una tradición en los puertos 'quaranta dies'). la Medicina Tropical como enfermedades importadas desde el ámbito profesional, léase a modo de ejemplo el paludismo que han contraído algunos de nuestros pescadores que faenan en aguas subsaharianas. Las enfermedades transmisibles por las condiciones higiénicas en los barcos han sido múltiples, ya sean por norovirus intestinales en buques cruceros, legionelosis... o bien por el simple hecho de estar en países donde otro subtipo de virus es endémico y pasa al viajero. Por ejemplo, los primeros casos demostrados de VIH tipo II, frecuente en África, transmitido a españoles, lo fue a unos marineros gallegos.
Los nexos específicos a los que nos referíamos en el párrafo anterior pueden dar lugar a más variaciones en el nombre de 'Medicina Marítima'. Por ejemplo, si le preguntáramos a un compañero médico de Venezuela, con un trabajo similar a la mayoría de médicos de Medicina Marítima de nuestro país, nos diría que le parece más apropiado el término de 'Medicina Acuática'. En su país tienen grandes ríos navegables como el Orinoco y por lo tanto no es únicamente la mar, el eje central de sus marinos. En cambio nosotros usamos este término con el prefijo 'sub' para la relación interna con el agua. La 'Medicina Subacuática' se relacionaría claramente con el buceo, conlleva el conocimiento de cambios fisiológicos de adaptación en el ser humano, muy interesantes, sobretodo relacionados con la presión ambiental, pero también con el cambio de percepción de los sonidos (no podemos valorar la cercanía o alejamiento del mismo) o la visión (a más profundidad los colores no se perciben igual y se convierten en azulados). Eso es también Medicina Marítima, aunque se pueda bucear en lagos y en alta montaña, y constituya una de las profesiones de riesgo, grupo I, en la clasificación que relacionamos en la Ley de Prevención de Riesgos Laborales.
Si volvemos los ojos a la relación con el buque o 'nave', nos vendrán a la mente nombres como náutica o naval. La Medicina Náutica conecta más en el ámbito anglosajón. En España actualmente lo asociamos muchas veces al ocio o lo deportivo marítimo. Para el segundo, se articula una vertiente de navegación u hospitalización con representación nacional o militar naval. Nos referimos al término 'Medicina Naval' (Naval Medicine), que, por cierto, es una palabra clave de referencia, 'Keyword', MeSH (Medical Subject Headings, vocabulario controlado para indexar artículos médicos y realizar búsquedas en PubMed), aceptada en Medline (NLM) al igual que lo es 'navío' (Ship). y que nos puede ayudar a buscar referencias científicas de Medicina Marítima en nuestros estudios de investigación.
Profundizando en la historia de ese tipo de Medicina Marítima, encontramos unos cuantos médicos bien conocidos. Veamos algunos nombres de médicos navales famosos. ¿Quién no conoce el de James Lind? Médico inglés del siglo XVIII, considerado por muchos como el padre de la Medicina Náutica. Él fue pionero en aplicar el método científico para demostrar como prevenir una enfermedad que hasta su época invadía el ámbito de la navegación marítima de larga distancia, el 'Escorbuto' (faltaban alimentos frescos con vitamina C en esos viajes oceánicos que iniciaron la historia del mundo global). Para recordar un nombre español, involucrado además en el campo de la docencia, citaremos al tarraconense Pere o Pedro Virgili, cirujano mayor del cuerpo de cirujanos de la armada, que fue el director del primer Real Colegio de Cirujanos de la Armada de España, en Cádiz (y más tarde en Barcelona), cuna de la actual Facultad de Medicina, de una ciudad marítima por excelencia, que celebra este año 2012, de forma especial, el bicentenario de la Pepa (fuente de nuestra Constitución). Para citar un tercero, nos vamos a ir al anecdotario, ya que el afán investigador de este médico escocés se desvió de la Medicina a la literatura ¿Sabían ustedes que Sir Arthur Conan Doyle, autor de múltiples novelas de intriga, como Sherlock Holmes, fue médico naval en su juventud?
En salud pública se utiliza también el término 'Sanidad Marítima', de hecho es el nombre del Departamento del Instituto Social de la Marina (ISM, entidad gestora de la Seguridad Social que se ocupa del Régimen Especial de los Trabajadores del Mar en España1). Dispone de un programa que integra la Medicina del Trabajo, la preventiva y la asistencial (a bordo y en el extranjero, en red nacional). pionero en la informatización de historias clínicas laborales de los trabajadores del mar desde 1985, consultables en una intranet desde cualquier punto de España. Existen dos buques hospitales, el Centro de Repatriación y Radio-médico de Madrid (creado en 1979) y Centros en Extranjero (básicamente en África, donde nos conceden más licencias de pesca) en los que nuestro país destina a esos médicos de la Seguridad Social del Mar. No confundir con Sanidad Exterior.
Como nos cambiemos de país y de idioma el concepto se amplia a 'Salud Marítima'. Aunque en francés conserva el nombre de 'Médecine Maritime' como disciplina. Existe allí también en red, unos médicos de un servicio equivalente al de Sanidad Marítima, 'Santé Maritime' se les llama 'Médecins de Gens de Mer' aludiendo a un término también más amplio en cuanto al sujeto paciente protagonista 'Gente de Mar'. Los anglófonos mantienen el término global 'Maritime Health' aunque existe, menos usado, el de Maritime Medicine. Ello se correlaciona también con los nombres de las asociaciones científicas. Por ejemplo, en España tenemos desde 1989 la Sociedad Española de Medicina Marítima (SEMM), en Francia desde 2001 tienen la Société Française de Médecine Maritime (SFMM) y a nivel internacional tenemos a la IMHA (Internacional Maritime Health Association desde 1997). En Alemania el nombre de los profesionales se intrinca más en el terreno del lugar de trabajo como medio de transporte. Así utilizan el nombre Schiffahrtmedizin y el departamento que se ocupa de estas cuestiones es el 'See Berufsgenossenschaft'. La Deutche Berufsgenossenschaft für Transport und Verkehrswirtschaft Dienststelle Schiffssicherheit/Ship Safety Division Seeärztlicher Dienst/Maritime Medical Service
Los anclajes de la Medicina Marítima
En una visión histórica encontramos antecedentes muy interesantes. En libros propios de esta temática diferenciamos la historia de la Medicina Marítima en tres periodos según la forma básica de la propulsión en la navegación: remos, vela, máquinas (vapor, combustión interna, nuclear...). Los médicos, en el sentido latino, llegaron tarde a los barcos, pero ya en la edad media los precursores de los cirujanos tuvieron un papel pre-eminente. Las Ordenanzas del Reino de Aragón (1345) ya establecían que en cada galera debía de ir un 'barbero-cirujano', con las herramientas del oficio.
El ISM (Instituto Social de la Marina) es el responsable de editar la Guía Sanitaria abordo, que es la opción que España propone para nuestros barcos, función que a nivel internacional cubre la OMS//OIT/OMI en la Internacional Medical Guide for Ships. En España tenemos centros provinciales y locales en los puertos marítimos principales, en lo que se ha ido llamando 'Casas del Mar', donde se realizan reconocimientos médicos preceptivos para embarque tanto de marinos como pescadores (obligatorios según Convenios OIT que España suscribió (73, 113) y que se regulan por el Real Decreto 1696/2007, de 14 de diciembre). También existen cursos de formación sanitaria (específica inicial o avanzada según STCW de la Organización Marítima Internacional (OMI), Directiva 2001/25/CE, cuyos contenidos se establecen en España en la Orden PRE/646/2004, de 5 de marzo). para ser los responsables del botiquín que es obligatorio llevar a bordo (Directiva Europea traspuesta en RD 258/99 que establece condiciones mínimas sobre la protección de la salud y la asistencia médica de los trabajadores del mar) con las últimas modificaciones en RD Real Decreto 568/2011, de 20 de abril. Los buques sanitarios y de apoyo logístico españoles: 'Esperanza del Mar' y 'Juan de la Cosa' desempeñan su actividad en estrecha colaboración con el Centro Radio-Médico del Instituto Social de la Marina y con el Centro Nacional de Coordinación de Salvamento Marítimo de la Sociedad Estatal de Salvamento Marítimo, responsable de organizar la evacuación del tripulante desde alta mar en el medio disponible más adecuado, en los casos que precisan evacuación urgente a puerto. Como complemento de la actividad sanitaria, también prestan apoyo logístico de emergencia, como desenganche de redes, servicio de buzos, reparaciones eléctricas, etc., a los barcos españoles que lo precisen e, incluso, recogida de náufragos.
En la Sanidad naval2, el personal sanitario (médicos, farmacéuticos, enfermeros, veterinarios), en la actualidad, siguen en la brecha en las Fuerzas Navales para protección (Operación Atalanta, lucha contra la piratería), apoyo logístico y capacidad de proyección (riesgos ambientales e infecciosos), ocultos como retaguardia en la zona hospitalaria de nuestras fragatas y corbetas, ayudando en muchas de las misiones humanitarias internacionales de nuestra armada. A modo de ejemplo, el BAA 'Galicia' (L51) o el 'Castilla' pueden funcionar de buque hospital con 2 quirófanos, UCI, laboratorio, odontología, Rx, sala de triaje para emergencias con acceso directo al hangar de los helicópteros... llámese por ejemplo huracán Mitch (Operación Alfa-Charlie 1998), Irak (Operación Sierra-Juliet 2003), Tsunami en Indonesia (2005), Haití (Operación Hispaniola, 2010). La capacidad de aeroevacuación cuenta con el apoyo de la UNAEMB (Unidad Aérea Embarcable), buques científicos antárticos BIO Las Palomas y Hesperides. A nivel sanitario (role IV) disponemos del Hospital CD 'Gómez Ulla' en Madrid que a nivel de telemedicina da apoyo a los buques hospital.
En la Medicina preventiva también se tomaron iniciativas, recordemos la Expedición Balmis (1803) para la administración de la vacuna de la viruela y la Corbeta María Pita que salió de A Coruña con destino a Cuba, Méjico, Argentina y Filipinas.
Anclajes es la palabra marítima que nos ha gustado emplear para indicar fundamentos, que como podrán observar no son meramente históricos sino vivos en nuestro noticiario de actualidad y también contemplados en normativas específicas nacionales e internacionales. Quién no recuerda los naufragios o desastres marítimos como el tan evocado 'Titánic'. temas como el vertido del 'Prestige' en las costas gallegas y las consecuencias para el medio ambiente y la salud o el 'Erika' en Francia. O veamos las últimas noticias del desastre de Costa Cruceros con el buque Costa Concordia en Italia.
El trabajo marítimo es un tema de envergadura con enlaces internacionales claros, por lo que sigue siendo un tema de actualidad, no solo en las noticias relacionadas con vertidos de crudos o catástrofes ecológicas o accidentes y hundimientos.
Una disciplina con formación continuada
La opción de la formación continuada activa de los profesionales que nos dedicamos a la Medicina Marítima es un signo de vitalidad de esta disciplina. En la actualidad se cuenta con la titulación que otorga la Universidad de Cádiz, como título propio que puede ser a nivel de master (en Sanidad Marítima 60 ECTS) o de experto universitario ya sea en Medicina Marítima (40 ECTS) o en Medicina Subacuática y Náutico Deportiva (EUMSND, 20 ECTS = equivalentes a 500 horas de trabajo del alumno incluido el trabajo de campo). Centrémonos en este último EUMSND: se trata de un curso muy cómodo como postgrado de profesionales del sector, porque la mayor parte es on line. Solo hay unas prácticas en cámara hiperbárica y otras de socorrismo marítimo que se pueden realizar intensivas, este año lo más concentrado es hacerlas el primer fin de semana de noviembre en Tenerife. Y para los que quieren iniciarse en la Medicina Náutico deportiva, el próximo Septiembre empieza uno cortito que termina en Octubre en su parte online (Inscripción abierta en este enlace directo: http://formacion.fueca.org/detalle.php'codigo=ACU12047).
El primer master sobre Medicina Marítima lo organizó la Universidad Rovira y Virgili de Tarragona, esos estudios de Postgrado estuvieron activos del 2003 al 2008. Son cursos que hemos ido promocionando desde la SEMM (Soc. Española de Med. Maritima) e IMHA (International Maritime Health Association) y tienen versión en español y versión en inglés, actualmente se promocionan en la Universidad de Cádiz3. También existe un Diploma de Medicina Marítima francés presencial organizado por la Universidad de la Bretaña Occidental.
A nivel de Medicina Subacuatica e Hiperbárica, en España existe un master presencial organizado por la Universidad de Barcelona, también título propio. La Universidad de Santiago de Compostela tuvo algún año un curso Experto en Medicina Subacuática Laboral. La armada tiene la Especialidad que dura 2 años. A nivel genérico (van incluso buzos) la Universidad de Murcia en Cartagena hace un cursillo presencial de una semana.
Interesante para los médicos que quieran ser autorizados para los certificados médicos de los buceadores es conocer qué dice el art. 25 de la Orden que establece las atribuciones de la titulación poseída por el buceador y que lleva el título de Normas de Seguridad para el Ejercicio de Actividades Subacuáticas, establecidas por orden del Ministerio de Fomento de 14 de octubre de 1997 (BOE nº 280 del 22 de noviembre http://www.boe.es/aeboe/consultas/bases_datos/doc.php'id=BOE-A-1997-24978). En el capítulo IV en disposiciones complementarias, el artículo 25 trata de los reconocimientos médicos de las personas que se sometan a un ambiente hiperbárico y dice:
1. Toda persona que se someta a un ambiente hiperbárico deberá realizar previamente un examen médico especializado.
2. Este examen o posteriores reconocimientos deben ser realizados por médicos que posean título, especialidad, diploma o certificado, relacionado con actividades subacuáticas, emitido por un organismo oficial.
3. Los reconocimientos periódicos serán obligatorios para acceder a cualquier título o certificado que habilite para someterse a un medio hiperbárico, aparte del examen inicial (éste debe figurar en un certificado médico oficial).
4. Se repetirán anualmente en el caso de los buceadores y buzos profesionales. Este reconocimiento debe figurar en su libreta de actividades subacuáticas.
5. Se repetirán cada dos años en el caso de los buceadores deportivo-recreativos. Este reconocimiento debe figurar en su libreta de actividades subacuáticas.
En cuanto al protocolo médico a seguir, sigue sin derogar a nivel nacional el que apareció en 1973. En la transferencias, algunas comunidades autónomas desarrollaron más el tema que otras, así lo permitió por ejemplo el Real decreto 1377/97, de 29 de agosto, sobre traspaso de funciones y servicios de la Administración del Estado a la Comunidad Autónoma de Galicia en materia de buceo profesional. La única comunidad autónoma española que tiene actualizado y protocolizado, a nivel médico, cómo se deben realizar los reconocimientos médicos a los buzos, según Decreto 152/1998 de 15 de mayo, estableció las condiciones para el ejercicio del buceo profesional en la Comunidad Autónoma de Galicia. Fue desarrollado por la Consellería de Pesca, Marisqueo y Agricultura (con participación asesora de médicos del ISM) en la Orden de 23 de abril de 1999, por la que se regula el ejercicio del buceo profesional en la Comunidad Autónoma de Galicia. En el Anexo IX sobre Evaluación Psicológica y Examen Médico para Buceadores Profesionales, pag.5736, y en relación a la formación que se les exige a los médicos (deben inscribirse en su censo) ver pag 5.694 de este Diario Oficial de Galicia No 90 del Miércoles, 12 de mayo de 1999. en el art 46, se habla de la habilitación de los facultativos. A los médicos se les pide, entre otros, disponer de al menos un curso de Medicina Subacuática de 150 horas lectivas. Ellos también podrán ser docentes en los cursos de primeros auxilios para esos buzos, como se ve en el Anexo VIII sobre Mínimos Necesarios de Personal y Titulación para impartir esos cursos para los títulos y especialidades de buceo profesional.
Actividades de Medicina Marítima
Como habrán deducido de lo precedente, en formación hay expectativas profesionales y científicas tanto a nivel nacional como internacional. Existe además un gran componente social para facilitar el bienestar de los marinos, sobretodo los de altura, que deben viajar lejos de su país, por sus duras condiciones de trabajo y aislamiento. El presidente actual de la IMHA, el Dr. Suresh Idnani, médico indio, ha recibido este año un premio especial por esa labor conjunta. Comparte además la presidencia de ICSW (Internacional Comité on Seafarers Welfare).
España es una nación muy activa a nivel científico médico en esta temática. Además de tener 2 buques hospitales en nuestro sistema de Seguridad Social (único país en Europa), somos el único país que organiza un master internacional en español e inglés (desde 2003 tras organizar en Tarragona el VII Simposio Internacional de Medicina Marítima). Nuestra Sociedad Española de Medicina Marítima (SEMM) se fundó en 1989 y todos los años organiza jornadas o congresos o /y cursos de Medicina Marítima, además de publicar semestralmente la revista científica 'Medicina Marítima' desde 1995. Se pueden consultar sus actividades en su web en http://www.semm.org, y se pueden solicitar artículos gratuitos en pdf. La próxima actividad serán unas Jornadas y un Taller Internacional sobre Formación Sanitaria de los Marinos y de los Profesionales de la Salud en Medicina Marítima, 2-3 Nov, 2012 en Tenerife. El próximo Congreso Internacional Hispanofrancófono se celebrará en Tánger, 7 diciembre, 2012, y el próximo Simposio Internacional en Brest en junio del 2013. Desde estas páginas os invitamos a compartir nuestras actividades y gustosos de recibir cualquier comunicación a través de nuestro e-mail: [email protected]
Notas
1 Y ya que hablamos de nombres, el Instituto Social de la Marina (ISM) pertenece, como entidad gestora de la Seguridad Social, a lo que hasta hace poco se llamaba Ministerio de Trabajo e Inmigración que actualmente el nuevo gobierno español a renombrado como Ministerio de Empleo y Seguridad Social.
2 En la página web de la Armada Española en http://www.armada.mde.es/ArmadaPortal/page/Portal/ArmadaEspannola/_inicio_home/ se puede obtener más información.
3 Ver información de sus cursos de postgrado en Medicina Marítima y acceso a sus enlaces para inscripción en http://www.semm.org/pmaritim/infopm.html