Aunque la Atención Primaria (AP) esté siempre en los discursos de los responsables sanitarios como maravillosa e imprescindible, María Concepción Fernández, vocal de la
SEDAP por Valencia, reconoce que esa encendida apología no se traduce aún en hechos, ni en medios humanos y materiales. “Queda mucho recorrido para que esos discursos, muy socorridos, se hagan realidad”, subraya, al tiempo que sostiene que para abordar los problemas sanitarios “no hay políticas de derechas o de izquierdas, sino buenas o malas ideas”.
María Concepción Fernández. Licenciada en Medicina y Cirugía por la Universidad de Navarra. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Máster en investigación y Atención Primaria por la UMH de Elche. Doctora en Salud Pública y Ciencias Médicas y Quirúrgicas por la UMH de Elche. He realizado el programa de gestión sanitaria de la Escuela de Directivos Sanitarios de Galicia y el Programa de Alta Dirección de Instituciones Sanitarias del IESE. Su labor profesional asistencial ha sido durante 15 años como médico de equipo de AP, tanto en pediatría como en la Medicina de familia con adultos. En sus últimos 12 años ha desarrollado funciones de Directora Médico de AP, primero en el Departamento de Salud de Elda y actualmente en el Departamento de Alicante-Sant Joan d’Alacant. Es vocal de Calidad y Resultados en Salud de SEDAP por la Comunidad Valenciana.
“En AP estamos haciendo muchas cosas, aunque a veces no de manera ordenada; cada comunidad pone el foco en lo que considera más importante para su territorio. Por eso necesitamos un marco común que nos ordene y trabajar con visión poblacional y experiencia de paciente”, sostiene María Concepción Fernández, directora médico de AP en el Departamento de Alicante-Sant Joan d’Alacant y vocal de la SEDAP, en la entrevista concedida a la revista
EL MÉDICO, al tiempo que reconoce que la falta de profesionales en el sistema sanitario de salud (SNS) no se soluciona abriendo la puerta a los médicos extracomunitarios. “Esa solución solo es un parche”, sentencia.
Osakidetza en el País Vasco ha abierto las puertas de la Sanidad pública a médicos extracomunitarios. ¿Tan acuciante es la necesidad? ¿Para SEDAP es esta la solución o solo un parche?
Existe necesidad de médicos en determinados lugares de España. Dentro de una misma provincia e incluso en un mismo departamento puede haber necesidad y tener las necesidades perfectamente cubiertas en el departamento de al lado o en la población colindante. Tenemos determinados puestos que son difíciles de cubrir, porque tienen unas características que encuadran con los valores que busca el profesional hoy. La sociedad cambia y se transforma constantemente, tenemos entornos altamente cambiantes que crean mucha incertidumbre. El médico forma parte de la sociedad y no escapa de ello. Es preciso comprender esto. A veces, la velocidad del cambio es tan rápida que se pierden las referencias. El peligro es la fragmentación, la pérdida de identidad, la carencia de arraigo, del sentido de pertenencia y el olvido de lealtades. Si tenemos esto en cuenta, el problema es mucho más profundo y tiene mayor hondura, así que podríamos considerar esta medida un parche, que solo solucionará de manera temporal el problema. Aunque quisiera matizar que dentro de los profesionales extracomunitarios están aquellos que se han especializado vía MIR en España. Se han formado en su país de manera excelente y han realizado su especialidad en España, desarrollando y creciendo en competencia profesional.
¿La falta de médicos/as es solo una parte del problema? ¿El sueldo es otro obstáculo comparativo? ¿También el propio prestigio de la profesión? ¿Cómo habría que enfrentarse a estos problemas?
Necesitamos competencia, compromiso, consciencia y compasión en nuestro medio, también espíritu crítico. Como he dicho antes, el problema tiene mayor hondura. Las condiciones laborales han mejorado, pero el problema de la eventualidad sigue estando vigente en las CC. AA. y se puede cambiar. Existen otras incoherencias difíciles de explicar, es verdad que la remuneración no se corresponde con el esfuerzo que los profesionales hacen para llegar a su puesto, porque es una carrera universitaria larga y dura, con una especialización como mínimo de cuatro años, que entraña una gran responsabilidad en su desempeño. La remuneración tampoco se mejora con la adquisición de mejor competencia o con formación superior. El prestigio de la profesión es fruto de su mérito, y de la aceptación de quiénes somos y del papel que debemos desempeñar, de asumir nuestra misión de acompañar y realizar un servicio al resto de la comunidad. Si esto sucede, nuestra profesión no pierde prestigio. Creo que tenemos que luchar tanto por ser, como por estar.
Al hablar con sanitarios siempre dejan entrever que la relación de la AP con el nivel hospitalario es manifiestamente mejorable. ¿Cómo lo ven desde la SEDAP?
Somos dos ámbitos complementarios que aún se conocen poco o muy poco pese a compartir organización, que deberían hablar más y trabajar juntos, uno al lado del otro, no de espaldas. Todavía hay muchas etiquetas puestas, en ambos ámbitos, que se tienen que quitar. Se trata de usar nuestras fortalezas para crecer en los dos ámbitos y lograr el mejor sistema de salud. Desde las direcciones se debe facilitar exactamente eso, tiempo para compartir, procesos integrados donde cada profesional haga lo máximo por crear herramientas que nos ayuden al conocimiento mutuo y al trabajo compartido y colaborativo. Me consta que se trabaja en esa línea.
La Medicina online y la tecnología pueden ayudar, pero ¿hasta qué punto pueden sustituir a los sanitarios presenciales?
Entiendo por online, consultas telefónicas, correos electrónicos, chat… La Medicina online es una herramienta complementaria a la presencial; es un apoyo al acceso, al seguimiento y un instrumento para ordenar la presencialidad y la demanda, pero no puede ser la sustituta a la consulta presencial en AP. Por su parte, la tecnología debe potenciarnos, darnos mayor eficiencia y aumentar nuestra eficacia, que facilite nuestra toma de decisiones y nos genere tiempo de calidad para hacer aquello que solo la persona puede hacer. No es para que tome decisiones por nosotros. Prefiero no imaginar el día en el que decidamos que un algoritmo nos sustituya, se perderá la humanidad, el efecto “ser humano”. Significará que como personas no nos necesitamos.
Asistimos desde hace unos años a un bombardeo publicitario masivo de Medicina privada. ¿La Medicina privada también quiere captar el mercado de AP o solo el de especialistas? ¿Es una solución para una mejor atención sanitaria?
Actualmente, la Medicina privada tiene como uno de sus valores el escoger directamente al especialista. El paciente elige quién quiere que lo atienda, sin pasar por el médico de familia. Generalmente, aunque se pueda elegir entre un especialista del ámbito de la AP u hospitalario, este suele ser del ámbito hospitalario o una subespecialidad. Teniendo en cuenta este detalle, es difícil pensar que quieran captar el ámbito de la AP cómo cliente, aunque no conozco lo suficiente la Medicina privada para poder saber si quiere captar el mercado de la AP. Pero así, como está organizado ahora, se genera una fragmentación terrible de los procesos que un paciente puede sufrir. Puede ser visitado por muchos profesionales médicos sin que se obtenga el mejor resultado ni se eviten los eventos que queremos tratar. De hecho, en la Medicina privada cuando un paciente tiene una enfermedad compleja, o enfermedades crónicas, se tiende a derivarle al servicio público de salud, dado el elevado coste del seguimiento del proceso. Se alega en general que la recurrencia amerita un seguimiento profesional de por vida y que esto resulta más llevadero, si este acompañamiento lo realiza un médico de familia en AP en la Sanidad pública. Esto, ya dice mucho, y tan importante es el seguimiento por parte del médico de familia como los cuidados que reciba desde la enfermería de AP y el resto del equipo, evitando, entre todos, las reagudizaciones, reingresos y recuperando lo antes posible la funcionalidad tras cualquier evento. Para que la privada sea parte de la solución habría que cambiar la visión y la estrategia.
Alardeamos de nuestra elevada esperanza de vida, ¿está claro para todos que la AP es uno de sus pilares? ¿es evidente para las instituciones que si no mantenemos y mejoramos nuestra AP podría colapsar esa alta expectativa de vida?
Sí, así es, pero no creo que esté claro para todos, hace falta visión global para ello. La AP aporta al sistema: promoción de la salud, prevención de la enfermedad, accesibilidad, proximidad, integración en un recurso único, equidad, extiende sus servicios a toda la población acompañando durante la vida, transmite solidaridad y contribuye al estado de bienestar; y no hay que olvidar que el sistema sanitario es uno de los determinantes de la salud, como determinante intermedio; aunque también hay pilares que atraviesan transversalmente otros sectores (biología, hábitos de vida, medio ambiente, educación, vivienda, seguridad social, etc.). La esperanza de vida elevada, por lo tanto, no depende solo de los profesionales de la salud, sino que requiere del aporte integrado de muchas disciplinas y, fundamentalmente, de decisiones políticas firmes. Es evidente que hay que mejorar y mantener en las mejores condiciones aquella parte del sistema que aporta valor y es el núcleo principal. Es esencial. Para ello hay que mantener sus atributos: la accesibilidad, que no debe confundirse con la inmediatez y que mata a la AP. La accesibilidad es un aspecto clave en AP, pero no está relacionado con que la asistencia tenga que ser en el menor tiempo posible desde que se genera la demanda, sino que se relaciona con una asistencia adecuada a las necesidades en tiempo, forma y coste.
La longitudinalidad y la continuidad en el tiempo de la relación entre el profesional y el paciente es clave, porque globalmente mejora los resultados en salud y disminuye los costes. La integralidad, la persona es atendida como un todo y los profesionales deben dar respuesta a todas las demandas del paciente, ya sea en el momento o de manera diferida. Otra característica importante es la coordinación, ser la referencia para el paciente, coordinando sus contactos con el resto de profesionales para conseguir la integración. La AP es experta en desenvolverse en la incertidumbre y en situaciones de baja prevalencia, es decir, en las que es menos probable una enfermedad. De esta forma es capaz de seleccionar a los pacientes con mayor probabilidad de éxito para la Atención Hospitalaria, evitando a los demás la exposición a intervenciones innecesarias y proporcionando a los niveles más especializados de asistencia situaciones por el contrario de mayor prevalencia, donde se desarrollan mejor.
Estos atributos no son conocidos por la población general, ni los tienen en cuenta a la hora de decidir cómo acercarse al sistema y qué puerta tocar. Aunque se consolide una política presupuestaria y de recursos humanos que garantice la efectividad y la calidad de la AP, cada vez la necesidad será mayor, como un agujero negro que se traga todo… el sistema colapsaría de no funcionar de modo integrado.
¿Como vocal de la SEDAP observa un desarrollo armónico de la AP entre las Comunidades Autónomas o hay excesivas diferencias?
En el Encuentro de AP: Retos y Oportunidades, se presentó un análisis de la situación, que mostraba un diagnóstico compartido con gran consenso. Presentaron las necesidades identificadas como prioritarias, expresándose de manera general un alto grado de consenso en el diagnóstico de los problemas comunes y en la necesidad de pasar a la acción conjunta dando una respuesta cohesionada. Se presentaron los resultados en salud, así como los avances realizados en los últimos años, hubo acuerdo en la utilidad de compartir las experiencias y aprendizajes de los diferentes territorios. Hay desarrollo de AP en las distintas CC.AA., pero cada una pone el foco en lo que consideran más importante para su territorio. Estamos haciendo muchas cosas, a veces no de manera ordenada, por eso necesitamos un marco común que nos ordene y trabajar con visión poblacional y experiencia de paciente.
¿Desde la SEDAP creen que el nivel de profesionalización de los directivos de AP es suficiente?, ¿se favorece adecuadamente la formación de estos cuadros?
Las organizaciones sanitarias son organizaciones muy complejas. Es necesaria una visión global de todo el sistema en sus distintos ámbitos tanto el hospitalario, como atención primaria. Son el hábitat profesional de personas que han trabajado muy duramente para poder llegar a ser médico, posteriormente han dedicado al menos cuatro años más a una formación especializada. Personas que cuando completan su formación, diez u once años como mínimo, muchos de ellos tienen un doctorado hecho. En la vida, al final todo se reduce a las personas y gestionar personas es complicado. Un directivo sanitario no puede tener menos formación que las personas a las que dirige. A mi entender debe tener la misma, más capacitación en gestión sanitaria. Hoy, no hay un nivel suficiente de profesionalización, si bien hay profesionales que han podido y pueden ejercer su vocación gestora con independencia, su ejercicio está aún muy ligado a la política. Nuestra razón de ser es el paciente. No debemos olvidar la visión clínica en la gestión sanitaria. Hay especialidades que forman de manera especial la visión global en ambos ámbitos (tanto en las especialidades médicas, como en las quirúrgicas), con visión poblacional, como la Medicina de familia y esa es la necesaria hoy. Considero que no estaría de más incluir en la formación MIR de Medicina familiar la gestión, especialmente la de su ámbito. Aunque ya hay facultades que empiezan a incluir asignaturas de gestión sanitaria, el reto sería que todas la incluyan cómo una asignatura más.
Todos los problemas de AP citados se exacerban en el medio rural. ¿Qué debe hacerse para que la asistencia primaria en los medios rurales no decaiga?
El médico de familia en el entorno rural es una figura llamada a ser visibilizada. Se calcula que en España hay unos 15.000 facultativos que ejercen la Medicina rural; de ellos, unos 4.500 se jubilarán en los próximos cinco años. El médico rural debe estar dispuesto a asumir diversas responsabilidades y tener una gran versatilidad. Está obligado a tener conocimientos médicos sólidos y actualizados en diversas áreas de la Medicina; tiene que ser capaz también de comprender las experiencias y la cultura de la comunidad a la que sirve.
La situación actual del médico rural destaca la importancia de su labor, pero también pone de manifiesto la escasez de profesionales en esta área. Para que estos puestos sean elegibles deben de destacarse sus puntos fuertes: el vínculo tan estrecho que se establece con los pacientes y el significado del trabajo en equipo, con la enfermera de familia y comunitaria y la administrativa. Así mismo los médicos en zonas rurales deben de dejar de estar aislados, deben tener facilidades para formarse y crecer profesionalmente, para dar docencia e investigar; es necesario tener acuerdos donde estos profesionales puedan acudir a centros de primer nivel donde se actualicen y puedan tener una formación continuada. También se debe mejorar la accesibilidad. Existen intentos de solución, pero que no llegan a fraguar. Se deben seguir promocionando las zonas de difícil cobertura e invertir en transporte e infraestructuras. Aquí el uso de las nuevas tecnologías es muy útil, sobre todo para la comunicación entre profesionales, para potenciar y mejorar la capacidad de resolución en estas áreas sanitarias pese a la dispersión geográfica, para también permitirles conocer casi al instante las novedades más importantes en su especialidad.
Los retos sanitarios son muchos, pero para la SEDAP ¿cuáles serían los más importante y urgentes?
El reto es devolver la Sanidad a donde estaba, con profesionales comprometidos con la visión y la asistencia. Ahora la visión está deteriorada. A partir de ahí, innovar y crecer. Tenemos que volver al principio, reexaminar y ver qué tiene y no tiene sentido, y compartir esa visión. Mejorar la satisfacción del profesional y del paciente. Transmitir y conseguir que los profesionales se sientan prestigiosos en AP. También los directivos que la dirigen. Tenemos que mejorar también la poca capacidad de autocuidados a la que hemos llevado a la población y la alta dependencia del sistema sanitario que demuestran y al que hemos contribuido todos, hasta el extremo de que muchas personas no son capaces de saber si están o no sanas, a no ser que se lo diga un médico.
¿La entrada de una nueva ministra qué pálpitos le transmite?, ¿abre expectativas positivas o un nombre nuevo es poco relevante ante los retos sanitarios?
No tengo ningún pálpito, el mejor pálpito es la evaluación de su trabajo cuando lo realice. Considero que no hay ideas de derechas o de izquierdas, sino buenas y malas ideas y políticas que resuelven problemas y otras que no los resuelven… o lo que es peor, los crean. A veces hay ideas tibias, cuando una buena idea está marcada por el miedo en su ejecución. Es muy importante la consciencia del bien común que tiene esta cartera y que no debe utilizarse en provecho propio aquello que está pensado para todos. Me gustaría transmitirle que es importante darse cuenta de que tiene que centrar su esfuerzo en la misión, en conectar con el “para qué estoy yo aquí”.
