Los avances en Oncología 'se escriben paso a paso'. Así lo señalaba Juan Jesús Cruz, presidente de la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM), en el V Seminario de Periodistas SEOM-MSD: 'Medicina personalizada: un gran avance frente al cáncer', celebrado en Toledo. 'No va a haber un gran descubrimiento en los próximos años que cambie radicalmente la terapia del cáncer. Han sido pequeños avances los que han hecho que estemos donde estamos. El conocimiento del cáncer en los últimos años ha hecho que sepamos que se trata de una enfermedad genética, no en el sentido de enfermedad hereditaria, sino genética en el sentido estricto, de alteraciones de los genes que controlan la proliferación, la diferenciación y la muerte celular', explicaba el Dr. Cruz.
Este conocimiento -continuaba- ha provocado 'que vayamos hacia la terapia personalizada, que se funda en que si sabemos qué alteraciones concretas tienen estos genes que controlan la proliferación, la diferenciación y la muerte celular a lo mejor podremos tener un fármaco que vaya contra ello y así anular ese proceso que significa el cáncer'.
Según un estudio de 2011, en 100.000 tumores hay más 420.000 alteraciones genéticas distintas. En los últimos años, 'hemos ido sabiendo que hay una serie de alteraciones concretas, que se llaman 'alteraciones conductoras', las 'alteraciones driver', que se concretan en una serie de rutas, al final casi todas son rutas tirosina quinasa, y hay 10,15 ó 20 en las que están implicados los principales tumores, y ahí es donde está esa terapia personalizada', explica el presidente de la SEOM.
Juan Jesús Cruz llamaba también la atención sobre el hecho de que se suele pensar que cualquiera de las 1.000 moléculas que están yendo contra distintas rutas moleculares son terapias personalizadas, pero no es así, la mayoría son terapias contra rutas concretas de alteraciones concretas o proteínas sobreexpresadas. 'Terapias personalizadas concretas tenemos muy poquitas, como son el HER2 en cáncer de mama o los niveles de tirosina quinasa en mutaciones concretas de cáncer de pulmón. Tenemos que distinguir entre terapias moleculares contra rutas en general de terapias personalizadas contra mutaciones concretas de distintos tumores'. Un aspecto importante a destacar es que 'estas mutaciones concretas para las que ya tenemos fármacos hay veces que son comunes a más de un tumor y, en estos momentos, lo vemos en el HER-2 en cáncer de mama y cáncer gástrico y con el BRCA en el melanoma y en otros tumores'.
Por su parte, Félix del Valle, director de MSD Oncología, apuntaba que la Medicina Personalizada 'va buscando hacer una investigación más eficiente, de modo que seleccionamos muy bien los pacientes en los que el fármaco va a tener un beneficio claro, no sólo en eficacia sino también en un ahorro de coste, toxicidad, etc., y eso tiene un valor de coste-eficiencia muy elevado. De esta manera, se ahorran esfuerzos no sólo económicos sino también de los clínicos y de los propios pacientes. Ya no se inicia un ensayo clínico para llegar a ningún sitio y si no se ha hablado previamente con las agencias reguladoras'. En este sentido, la Dra. María Victoria Tornamira, del departamento médico de MSD, explicaba que 'estamos en el inicio de las terapias personalizadas, donde el descubrimiento de biomarcadores y fármacos contra dianas no sólo conduce a tomas de decisiones más rápidas sobre el tratamiento, sino que además logra mayores efectos terapéuticos. De esta forma, el empleo de los marcadores puede evitar el uso de tratamientos innecesarios, aportar una mayor eficacia terapéutica y producir menores efectos adversos. Con todo ello, se podría reducir el uso de los recursos del sistema sanitario'.
Según un estudio,elaborado por la SEOM y que será presentado en las próximas fechas, 'el gasto sanitario del tratamiento asistencial de los pacientes con cáncer (exceptuando prevención y paliativos) es el 4,8 por ciento del gasto sanitario nacional y del mismo, el 23 por ciento son fármacos. Sobre la factura de fármacos, sólo el 6,6 es gasto farmacéutico en Oncología del gasto farmacéutico total, adelantaba el Dr. Cruz.
Cáncer de pulmón
La Dra. Dolores Isla, del Servicio de Oncología Médica del Hospital Universitario Lozano Blesa de Zaragoza, señalaba que el cáncer de pulmón en Europa, en el periodo 2009-2013, ha bajado el 6 por ciento en varones y en mujeres ha subido el 7 por ciento. La supervivencia en España de cáncer de pulmón a 5 años es del 13 por ciento en varones y del 16 por ciento en mujeres, 'unas supervivencias muy pobres, y el problema es que en mujeres se va a convertir en la primera causa de muerte, superando al cáncer de mama'.
Tal y como comentaba la especialista, son muy necesarias las medidas efectivas antitabaco, la prevención primaria en el cáncer de pulmón es fundamental. En lo que respecta al diagnóstico, 'hemos avanzado sobre todo en diagnóstico molecular, aquí estamos en esta Medicina Personalizada, y hemos mejorado en el diagnóstico por imagen con la tomografía por emisión de positrones y la ecobroncoscopia para obtención de muestras tumorales. Diagnóstico histológico, de extensión, funcional y molecular para buscar marcadores predictivos y muchas especialidades implicadas2.
Para conseguir esta Medicina Personalizada, 'tenemos que dar tratamiento correcto al paciente concreto en el momento correcto y disponer de una muestra tumoral que en cáncer de pulmón, al ser muy interno, no es fácil', añadía. En este contexto, en la actualidad, en el tratamiento de este tipo de cáncer 'ahora se usa menos quimioterapia y más terapias dirigidas que actúan contra dianas moleculares y que resultan menos tóxicas para los pacientes'.
La Dra. Isla comentaba que 'vamos hacia una Medicina de precisión, disponemos de estudios que han demostrado que la Medicina Personalizada optimiza los recursos sanitarios, no sólo es coste-efectiva, sino más barata'.
Cáncer de ovario
Sobre los avances en cáncer de ovario el Dr. Antonio González, jefe del Servicio de Oncología Médica de MD Anderson Cancer Center de Madrid, señalaba que éste es la principal causa de muerte por cáncer ginecológico y la quinta causa de muerte por cáncer en la mujer. 'Es tan letal porque el 80 por ciento de las mujeres cuando son diagnosticadas está en una fase avanzada de la enfermedad'. Para su tratamiento se necesita un equipo multidisciplinar que combine una cirugía citorreductora y un tratamiento médico. 'Para personalizar el tratamiento en cáncer de ovario lo primero es personalizar el cirujano, buscar un buen cirujano que opere', concretaba este experto.
El futuro en cáncer de ovario y el futuro en Oncología, -en su opinión-, 'pasa por combinar un mejor conocimiento de la biología de la enfermedad con la aparición de terapias dirigidas frente a esta alteraciones. Uno de los hitos que ha marcado el camino a la personalización del tratamiento de cáncer de ovario ha sido la publicación del análisis de un tipo de tumor diferente según su expresión genética, como es el caso del tumor seroso de ovario de alto grado de malignidad, dentro del proyecto del Atlas del Genoma del Cáncer'.
A pesar de eso, a día de hoy 'no se puede hablar de Medicina Personalizada en cáncer de ovario. Sin embargo, en los próximos cinco-diez años seguramente existirán tratamientos para subgrupos de pacientes bien definidos, como las pacientes con mutación BRCA o los tumores serosos de alto grado. Además, empezamos a disponer de algunas dianas de tratamiento potenciales, como el receptor de folato, para las que contamos con test diagnósticos que nos permitirán seleccionar a las pacientes'.
Cáncer de mama
El Dr. Juan de la Haba, del Servicio de Oncología del Hospital Universitario Reina Sofía de Córdoba, comentaba que 'la evolución del tratamiento del cáncer de mama ha sido muy importante gracias al mejor conocimiento molecular de esta enfermedad, lo que permite clasificarla en tipos diferentes e identificar nuevas dianas sobre las que actuar con fármacos'. Además, señalaba que 'los avances y mejoras en el tratamiento del cáncer de mama se basan en la individualización de la terapia. De esta forma, se identifican de manera más precisa los tratamientos necesarios teniendo en cuenta las características del tumor, del propio paciente, y los efectos secundarios de dicho tratamiento'.
Se ha producido, tal y como explicaba, un gran cambio en el desarrollo tecnológico para poder acceder al conocimiento de la biología molecular, el poder disponer de técnicas de determinación masiva de expresión de RNA, que es lo que indica que el gen está activado, 'lo que nos ha permitido abordar la enfermedad desde otra perspectiva diferente a la que tenía el clínico o el patólogo, veremos a ver si esa perspectiva supera en eficacia a la que tenían ellos'.
El Dr. de la Haba destacaba los avances importantes de los últimos años en el tratamientodel cáncer de mama, señalando entre ellos que este tipo de tumor engloba al menos cuatro entidades diferentes con comportamientos evolutivos; y la determinación del HER-2, que ha permitido lograr resultados muy importantes en tasas de curación, supervivencia y calidad de vida de las pacientes'.
'La Medicina Personalizada, -concluía-, viene de parte del laboratorio pero no tendrá sentido si no hay detrás una entrevista clínica o una consulta médica'.
Cáncer colorrectal
La Dra. Pilar García, jefe de Sección del Servicio de Oncología Médica del Hospital General Universitario Gregorio Marañón de Madrid, apuntaba a la disminución, por primera vez, de la mortalidad en cáncer colorrectal debida a los avances de los últimos años tanto de tumor localizado como de tumor metastásico.
La experta destacaba que 'el mejor conocimiento biológico llevará al desarrollo de nuevos fármacos y a potenciar la eficacia de las técnicas quirúrgicas en el contexto de los equipos multidisciplinarios. Cabe mencionar, por un lado, los que tienen posibilidad de mejorar a través de la cirugía de metástasis. En segundo lugar, los pacientes con enfermedad agresiva, sintomática, voluminosa o de rápido crecimiento, en los que también se debe aplicar los esquemas de máxima eficacia; y por último, los pacientes con enfermedad asintomática, de lento crecimiento o con enfermedades asociadas, en los que el objetivo es incrementar la supervivencia manteniendo la calidad de vida'.
La voz de las pacientes
Era Noelia Palacio, psicooncóloga de la Federación de Mujeres con Cáncer de Mama (FECMA), la encargada de aportar el punto de vista de las pacientes sobre la Medicina Personalizada, destacando la importancia de los avances en biología molecular que permiten saber qué pacientes podrían beneficiarse o no de un determinado tratamiento. Y mostrando la importancia y fuerza de este tipo de asociaciones de pacientes a la hora de afrontar la enfermedad señalando que 'mientras haya una mujer con cáncer de mama el asocianismo no parará'.