Medición de resultados en salud: el análisis y comparación de indicadores se convierte en tendencia global

Como señala Rosna Mortuza, directora del Consorcio Internacional de Medición de Resultados en Salud (ICHOM en sus siglas en inglés), la variación de resultados en salud “es un problema a nivel mundial”. Como ejemplo, cita la variación del doble en la tasa de mortalidad a 30 días por infarto de miocardio en hospitales estadounidenses. Una variación que se multiplica por cinco en estos hospitales en complicaciones obstétricas mayores. En Europa, destaca el caso de la variación de veinte veces en la mortalidad tras cirugía de cáncer en los hospitales suecos e, incluso una variación de hasta 36 veces en complicaciones de cápsula tras cirugía de catarata, también en centros sanitarios suecos. “A día de hoy, nos organizamos en torno a especialidades y departamentos y medimos el cumplimiento y cargas de los procesos. Los pagos se basan por el volumen de los servicios proporcionados mientras que los proveedores los ofrecen a su área geográfica inmediata y cada hospital ofrece una línea completa de servicios. Además, existen múltiples servicios de tecnología de la información para las especialidades, los servicios, los procedimientos y la facturación”, enumera Mortuza. En este contexto, ICHOM –junto a otras instituciones similares– está liderando la transformación hacia los cuidados sanitarios basados en valor. Fundada en 2012 por líderes del Instituto de Estrategia y Competitividad de la Universidad de Harvard, Boston Consulting Group y el Instituto Karolinska de Suecia, es una ONG independiente. “Tenemos objetivos idealistas y ambiciosos, con un enfoque global y con el ánimo de englobar a todos los actores. Nuestra misión es desbloquear el potencial de los cuidados sanitarios basados en valor al definir un conjunto de estándares para medir los resultados que más importan a los pacientes en una amplia gama de enfermedades. Y liderar la adopción y reporte de estas medidas en todo el mundo”, explica la directora de ICHOM. En la actualidad, estos conjuntos de estándares se utilizan en 32 países por más de 650 organizaciones, con 15 registros nacionales puestos en marcha según estas normas. Mejoras para todas las partes Como destaca Mortuza, la medición de resultados conlleva mejoras en valor para todos las partes. Así, los pacientes elegirán su proveedor de salud en función de los resultados esperados y el coste que deban compartir. Por su parte, los clínicos mejorarán la calidad de los cuidados al comparar resultados y aprender de otros profesionales. En cuanto a los hospitales, se diferenciarán en las áreas en las que proporcionan resultados en salud superiores a precios competitivos. Los pagadores negociarán los contratos basados en resultados y no en volumen y apostarán por la innovación para lograr dichos resultados. Por último, la industria de las ciencias de la vida comercializará sus productos en función del valor, demostrando los resultados mejorados en relación a los costes. La estrategia de ICHOM para una Sanidad basada en valor se basa en seis áreas interrelacionadas: poner en marcha servicios excelentes en todo el territorio, organización en unidades integradas de práctica, medición de los resultados y del coste de cada paciente, integrar los cuidados entre diferentes servicios separados y optar por paquetes de precios para ciclos de cuidado. Además, debe ponerse en marcha una plataforma de tecnología de la información que lo haga viable. Uno de los aspectos clave en este campo es la definición de resultados en salud. ICHOM ha optado por definirlos como los resultados que más interesan a la gente a la hora de buscar tratamiento, incluyendo mejora funcional y la capacidad de vivir vidas normales y productivas. “De hecho, la falta de mediciones de resultados que representan lo que realmente importa a los pacientes es una barrera global para mejorar los sistemas de salud”, apunta la responsable de ECHOM. En este sentido, la estandarización es un aspecto fundamental, ya que permite comparar de manera significativa y fiable los mismos resultados en salud. Y, como recalca Mortuza, “comparar manzanas con naranjas es mucho más difícil que comparar manzanas con manzanas. Por este motivo, medir diferentes resultados de diferentes maneras hace imposible la comparación significativa. Por ejemplo, si nos centramos en la mortalidad en el cáncer de próstata, las cifras son similares en Alemania, Suecia y la Martini Klinik de Hamburgo, que tiene los mejores resultados en el mundo. Pero si nos centramos en los resultados que más importan a los pacientes, como la incontinencia o la disfunción eréctil severa a un año, las diferencias son muy significativas”. Ir más allá de mortalidad y seguridad Como pone de manifiesto la experta, la medición de resultados en la actualidad “es estrecha y raramente va más allá de unas pocas áreas como la mortalidad y la seguridad. La medición del valor debe centrarse en cómo encajan los cuidados proporcionados con las necesidades individuales con los pacientes, con el ciclo completo de cuidados y el estado de salud del paciente cuando se han completado los cuidados. Otro aspecto relevante es que las necesidades de los pacientes deben ser vistas de manera global, porque la enfermedad es un conjunto interrelacionado de circunstancias médicas que se abordan mejor de un modo integrado. También debe tenerse en cuenta que los resultados que importan a los pacientes  se centran en el estado de salud alcanzado, la naturaleza del ciclo de cuidados y de la recuperación y de la sostenibilidad”. Por estos motivos, el conjunto de estándares que ha desarrollado ICHOM se centran en parámetros como supervivencia, grado de salud alcanzado o mantenido, tiempo de recuperación y retorno a las actividades cotidianas, la falta de utilidad de los cuidados o del proceso de tratamiento, la sostenibilidad de la recuperación y la naturaleza de las recurrencias y las consecuencias a largo plazo del tratamiento. Para poner en marcha todas estas iniciativas, es fundamental que el pago se haga en lotes que cubran todo el ciclo de cuidados en una enfermedad aguda. De este modo, como apunta Mortuza, se generan beneficios a todos los niveles: los pacientes reciben cuidados efectivos y probados para su enfermedad, los proveedores ganan un margen positivo por tratar de forma efectiva a los pacientes y producir buenos resultados, mientras que los suministradores de fármacos, dispositivos y pruebas diagnósticas que mejoran los resultados y reducen los costes totales verán que sus productos se incorporan a los tratamientos usados por proveedores efectivos y eficientes. Por último, los pagadores reducirán el gasto de tratar enfermedades y proporcionar cuidados primarios y preventivos. La medición del coste de los tratamientos es clave Pero uno de los aspectos verdaderamente clave es la medición del coste de los tratamientos. ICHOM ha optado por definirlo como el gasto real del cuidado del paciente, no los cargos facturados o cobrados ni el precio. “El coste debería medirse en torno al paciente y debería ser agregado en torno al ciclo completo de cuidados de la enfermedad y no por departamentos, servicios o partidas presupuestarias. Y depende del uso real de los recursos involucrados en el cuidado de los pacientes: el tiempo que estos recursos se utilizan en cada paciente, la capacidad de coste de cada paciente y los costes de soporte que se requieren para cada recurso que precisa cada paciente”, enumera. El cambio también implica que los cuidados se proporcionen en unidades integradas de práctica que se organicen en función de la enfermedad del paciente o de un grupo de enfermedades que estén muy relacionadas, de manera que se responsabilicen de todo el ciclo de cuidados. Es fundamental también ver grandes volúmenes de pacientes, con un equipo multidisciplinar dedicado a tiempo completo, en una infraestructura destinada a ello y que mida los resultados, los costes y los procesos en cada paciente usando una plataforma común de información. La integración de sistemas es otro de los cambios obligatorios, concentrando el volumen de pacientes en función de su enfermedad en menos lugares, para mejorar así los resultados y la eficiencia y evitando que se haga todo para todo el mundo en todas las infraestructuras sanitarias. El objetivo es proporcionar los servicios adecuados en el lugar correcto en función del nivel de agudo del paciente y de los beneficios de la conveniencia del paciente por servicios repetidos. Así, se derivan las cirugías menos complejas de hospitales terciarios a infraestructuras más pequeñas y a centros de cirugía ambulatoria. En paralelo, debe integrarse el ciclo de cuidado entre centros vía una estructura de unidades de práctica integrada, con citas comunes y apoyadas por servicios digitales y telemedicina. “Ampliar el rango geográfico es otro de los retos, ya que los cuidados se proporcionan sobre todo en el ámbito local. Y, para que el valor se incremente a una mayor escala de una manera sustancial, es preciso que proveedores superiores para determinadas enfermedades traten a muchos más pacientes y aumenten su ámbito de actuación a través de la expansión estratégica de excelentes unidades de práctica integrada. Teniendo en cuenta también que la expansión geográfica debe centrarse en la mejora del valor, no simplemente en aumentar el volumen”, razona Mortuza. Esta expansión geográfica debe realizarse expandiendo servicios satélite para pre y post agudos y organizarse con proveedores comunitarios para aumentar la extensión de unidades de práctica integrada. Otra línea relevante es aumentar el volumen de pacientes en Atención Primaria, en vez de aumentar el número de líneas locales de servicio o añadir nuevas unidades amplias. Plataformas de información con elementos esenciales Las seis áreas descritas por ICHOM precisan de plataformas de información con una serie de elementos esenciales. Entre ellos, destaca la necesidad de combinar todos los tipos de datos de cada paciente en todo el ciclo de cuidado usando definiciones y terminología estándar. Son precisas también herramientas para capturar, almacenar y extraer datos estructurados y que eliminen el texto libre. Estos datos deben capturarse en un flujo de trabajo clínico y administrativo y deben poder almacenarse y poder extraerse fácilmente en un entorno común, con la capacidad de agregar, extraer, analizar y mostrar los datos por enfermedad y en cualquier momento. Otro requisito es la interoperabilidad total que permita compartir los datos en las diferentes redes y planes de salud, con plataformas estructuradas que permitan la captura y agregación de resultados, parámetros de coste y facturación de pagos cerrados. La tecnología móvil juega un papel fundamental para organizar las citas, recolectar datos percibidos por los pacientes, asegurar la comunicación y monitorización de los pacientes, fomentar las visitas virtuales, proporcionar acceso a notas clínicas y proporcionar educación a los pacientes. Andrea Srur, líder de proyecto de ICHOM, ha desarrollado documentos de estandarización, denominados ‘standard sets’ que ya se utilizan en 32 países. Son gratuitos, están disponibles online y abarcan 23 patologías como cáncer de pulmón, cáncer colorrectal, depresión, degeneración macular, osteoartritis de cadera y rodilla o insuficiencia cardiaca y abarcan el 54 por ciento de la carga global de la enfermedad. Se han publicado, para su validación, en revistas de alto impacto. Además, están en elaboración otros cinco. Y comienzan a utilizarse en España: en el Hospital de Cruces de Bilbao, se ha implementado la medición de resultados en ictus y cáncer de próstata según los estándares de ICHOM y que, a corto plazo, comenzará a hacerlo en Parkinson, fisura palatina y enfermedad inflamatoria digestiva. Resultados alrededor de una enfermedad “El marco en el que nos movemos se caracteriza porque los resultados se definen alrededor de una enfermedad, no de la especialidad o de la técnica. Cada documento de estandarización es un conjunto mínimo de aspectos centrados en los resultados que más importan a los pacientes, que están involucrados en la elaboración de cada uno de ellos”, describe. Otro aspecto relevante es que los resultados reportados por los pacientes se incluyen en cada documento de estandarización para registrar la carga de los síntomas, el estatus funcional y la calidad de vida relacionada con la salud. También se incluye un conjunto mínimo de síntomas iniciales y factores de riesgo para facilitar comparaciones globales significativas. Y se definen con claridad las fuentes y cuándo registrarlas para garantizar la comparabilidad de los resultados. En España, los responsables sanitarios de comunidades autónomas como Cataluña, País Vasco o Madrid comienzan a poner en marcha iniciativas en esta línea. Beatriu Bayés, directora asistencial de Hospitales del Instituto Catalán de la Salud, reconoce que medir resultados en salud directamente vinculados a la atención sanitaria “es complicado”. “Utilizar indicadores de estructura y proceso resulta inevitable, pero es necesario que haya evidencia científica que los vincule a resultados en salud. Es fundamental que los indicadores sean precisos y medibles, sensibles a las variaciones en los esfuerzos de los proveedores y resistentes a la manipulación y el fraude”, recomienda. Además, recalca que la información puede obtenerse mediante registros centrales –que disminuyen los costes de transacción y los riesgos de manipulación y fraude– o mediante datos auto-declarados, que permiten recoger declaración de interés que no capturan los sistemas de información existentes pero que, sin embargo, incrementan los costes de transacción y auditoría. En Cataluña existen diferentes experiencias en este sentido, como la Central de Resultados de CatSalut, el proyecto Essencial o el programa de analítica de datos para la investigación y la innovación en salud (Padris). La primera tiene como objetivo medir, evaluar, y difundir los resultados en salud y calidad alcanzados por los distintos agentes que integran el sistema sanitario. De manera anual se publican resultados nominalizados de los centros de Atención Primaria, hospitalaria, salud mental y adicciones, sociosanitaria, centros de investigación, salud pública, emergencias médicas y formación sanitaria especializada. Toda esta información está disponible en formato de datos abiertos y públicos. Por su parte, el proyecto Essencial, que comenzó en 2013, es una iniciativa que identifica prácticas clínicas que aporten poco valor al no ser efectivas, no disponer de evidencia suficiente sobre su efectividad o tienen un riesgo superior a su beneficio. Se desarrolla en el marco de otras iniciativas internacionales similares como NICE, Choosing Wisely o National Physicians Alliance y está formado por profesionales sanitarios y sociedades científicas con el objetivo de identificar estas prácticas y elaborar recomendaciones para evitar su realización. “Hasta el momento, ya se han publicado 65 recomendaciones como que la determinación del PSA como cribaje poblacional de cáncer de próstata no se debería realizar, ya que no aporta beneficios en términos de reducción de mortalidad: en 2017 se realizó de manera inadecuada en 60.408 hombres mayores de 50 años (lo que supone el 11,3 por ciento del total). Y hemos cuantificado que, desde 2015, se ha reducido un 33,2 por ciento el uso incorrecto de PSA, dejándose de realizar esta prueba en 30.135 hombres”, destaca Bayés. En el campo de la reutilización de datos, Cataluña ha puesto en marcha en 2017 el programa de analítica de datos para la investigación y la innovación en salud (Padris), para mejorar la investigación y la evaluación. Como recuerda Bayés, la Comisión Europea considera la reutilización de información en salud como elemento clave para rediseñar los sistemas sanitarios. “De este modo, se puede no utilizar datos si no es estrictamente necesario y permite acelerar los procesos de toma de decisiones”, detalla. Santiago Rabanal, gerente OSI EEC de Osakidetza, recalca que la estrategia de transformación del plan estratégico 2015-2018 de la institución se basa en mejorar la salud frente a la producción de cuidados asistenciales, aportando más valor a los pacientes y a los ciudadanos al mejorar su satisfacción y su seguridad. “En este contexto, la definición de valor de Michael Porter es fundamental: valor son los resultados en salud del paciente por dólar gastado”, subraya. Para la implantación de esta estrategia, las autoridades sanitarias vascas han implementado formularios estructurados en la historia clínica, se han realizado encuestas telefónicas, se ha puesto en marcha un gestor integral de programas y, a modo de apoyo documental, se ha editado el libro ‘Mi calidad de vida’. “Hemos aprendido que el liderazgo debe ser del gestor y del clínico, con el paciente como foco de todo el proyecto. Es importante el análisis de la experiencia de usuario en el momento de constituir el grupo de trabajo y mapear el proceso para identificar actores e ineficiencias. Y las tecnologías de la información y las comunicaciones juegan un papel básico”, resume Santiago Rabanal. Para Carmen Martínez de Pancorbo, directora general del Hospital Universitario 12 de Octubre, la medición de resultados “es la ruta que persigues cuando tienes una estrategia de evaluación continua y calidad”, por lo que debe percibirse “como una necesidad” y “una estrategia organizativa”. Desde su punto de vista, la cantidad de datos que ya se producen es una oportunidad, por lo que el reto se centra en desarrollar mejores indicadores. “Hay herramientas que se han aprovechado mínimamente, como el CMDB”, recuerda la gestora sanitaria. Las sociedades científicas comienzan a volcarse La Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM) ha sido pionera en la medición de resultados, con la puesta en marcha hace casi un año del proyecto Oncoevalúa, que de momento se centra en cáncer avanzado o metastásico de mama, pulmón o colon. Ruth Vera, presidenta de SEOM, implementó en 2017 un cambio de estrategia, con retos para los próximos 25 años. “Los primeros retos que teníamos claros son aplicar la Medicina de Precisión y medir resultados en salud, identificando indicadores y haciendo benchmarking”. Y es fundamental “que los cambios se realicen a partir de la historia clínica electrónica, no a partir de otra base de datos. Y contar con el apoyo de las gerencias de hospitales”, incide. José Ramón González Juanatey, jefe del servicio de Cardiología del Hospital Universitario Santiago de Compostela y presidente anterior de la Sociedad Española de Cardiología, es otro pionero en medición de resultados. Como reflexiona, la atención sanitaria debe centrarse “en cómo vive la gente y con qué calidad de vida. Y eso solo se puede hacer si se evalúa y se identifican las oportunidades de mejora”. En su opinión, la pregunta a plantear es qué hacen los decisores con los resultados. “No solo hay que medir. Los resultados son el mejor motor para mejorar, es el mejor elemento para hacer política sanitaria y, si es necesario, para desinvertir”, opina. Farmaindustria también apuesta por la medición Farmaindustria también ha apostado por la medición de resultados y ha celebrado diferentes actividades para darla a conocer. La última, el pasado mes de octubre, fue la I Conferencia sobre Sanidad basada en valor y medición de resultados. La jornada, celebrada en Madrid,  contó con la colaboración de la patronal europea Efpia y de ICHOM. La jornada fue inaugurada por Jesús Acebillo, presidente de Farmaindustria, que recordó que los sistemas sanitarios de todo el mundo son, “en general, poco flexibles y están orientados más a contabilizar la actividad de sus unidades clínicas que a medir los resultados en salud que generan”. 'Avanzar decididamente en la transformación digital será avanzar en la eficacia y en la modernización del sistema. España debe estar en la vanguardia, ya que cuenta con un potente y homogéneo SNS, con sólidas infraestructuras y profesionales sanitarios de prestigio internacional”, destacó. Por su parte, la directora general de Efpia, Nathalie Moll, recalcó que este abordaje “puede reducir las inequidades en salud, transformando los sistemas sanitarios y centrándolos realmente en los pacientes”.  Enrique Ruiz, consejero de Sanidad de la Comunidad de Madrid, recordó la puesta en marcha del Observatorio de Resultados de la Consejería, que calificó de importante herramienta “que permite ver, de manera global, los resultados. Y, además, ayuda a ver las áreas de mejora”. La Medicina privada también mide sus resultados La Fundación Instituto para el Desarrollo e Integración de la Sanidad (IDIS), que agrupa a numerosas clínicas privadas, lleva años promoviendo el informe RESA, del que se ha presentado su séptima edición el pasado septiembre. Como recuerda su director general, Manuel Vilches, “la iniciativa surge, de manera totalmente voluntaria atendiendo a una necesidad evidente: la de proporcionar a los ciudadanos una información rigurosa, objetiva, contrastada, transparente y sólida del quehacer y resultados de los centros asistenciales de titularidad privada con la intención de que los usuarios puedan ejercer su derecho y libertad de elección, sustentada en información fehaciente y la de aportar a los propios centros información válida que les permita mejorar sus procedimientos y procesos”. El estudio RESA se articula en cuatro áreas fundamentales, cada una de ellas con sus indicadores correspondientes: Eficiencia, Acceso, Resolución Asistencial y Calidad y Seguridad. “El modelo es perfectamente equiparable a los existentes en otros países de nuestro entorno geográfico como Reino Unido, Francia, Alemania, Países Bajos o los países Nórdicos o a los de observatorios nacionales como el de Madrid (CAM) o los existentes en alguna otra comunidad autónoma como Cataluña, Asturias… Y, de hecho, con la ampliación progresiva de indicadores de nuestro informe RESA la intención es que podamos establecer un comparativo de datos con los centros hospitalarios más relevantes a nivel nacional y europeo en próximos ejercicios”, anuncia Vilches. Desde su punto de vista, los principales cambios en este periodo han sido fundamentalmente el incremento en el número de centros participantes y el de indicadores: en el ejercicio 2012, participaron 87 centros asistenciales y en 2017 fueron 284. Como subraya el responsable de IDIS, el aumento continuado del volumen de datos permite disponer de una base con gran riqueza de información. En cuanto a número de indicadores en 2016 sumaron un total de 27, desagregados a su vez en 48, y en 2017 alcanzaron el número de 40 desagregados en 61. Los centros han entregado un conjunto de bases de datos estandarizadas, anonimizadas y no trazables a nivel de paciente siendo la fuente de la mayor parte de los indicadores la constituida por el CMBD.