El Departamento de Salud de la Ribera (Alzira) en la Comunidad Valenciana, a través de una concesión administrativa, tiene un modelo de gestión privada de los servicios sanitarios públicos a través de una UTE constituida principalmente por ADESLAS y Ribera Salud. Desde 1999, la gestión privada solamente era de la Atención Especializada, Hospital de la Ribera y centros de especialidades; y desde el año 2003, es una gestión de la asistencia integrada de Atención Primaria y Especializada.
Este cambio a una asistencia sanitaria sin niveles suponía un reto de gestión, al pretenderse no solamente la integración de RRHH: personal sanitario y no-sanitario de distintos niveles asistenciales; sino también de la manera de trabajar en el Departamento: integración del 'clinical governace' y la integración de la práctica clínica.
La integración de la gestión clínica estaba basada en un modelo de gestión por procedimientos: guías clínicas basadas en la evidencia clínica que vertebraban la asistencia sanitaria integrada en todo el Departamento de Salud. Para facilitar la creación e implantación de este modelo de gestión clínica se pensó en la creación de herramientas facilitadoras de este cambio. Una de ellas fue la creación del agente 'link' o enlace.
Para ello se buscó dentro del personal sanitario médico de todo el Departamento de Salud de la Ribera a aquellos que conocieran el modelo de gestión por procedimientos tanto desde el punto de vista clínico como administrativo y que fueran capaces de colaborar y coordinar los dos niveles asistenciales. Por su experiencia previa desde 1999 y sus contactos con Atención Primaria se eligió al Servicio de Medicina Interna del Hospital de la Ribera.
A cada centro de salud del Departamento de la Ribera (10) se le asignó un médico-link que sería puente o agente integrador entre los dos niveles asistenciales.
Las funciones del médico-link fueron definidas como imprescindibles para poder ejercer su función de manera adecuada en los siguientes puntos: 1) Debe ser conocedor de los circuitos asistenciales y no-asistenciales ya existentes dentro del Hospital-Ribera; 2) Debe controlar las herramientas de gestión utilizadas en el Área Médica: sistema objetivos-incentivos, asistencia centralizada en el paciente, procesos clínicos transversales inter departamentales; 3) Debe ser capaz técnicamente de resolver casos clínicos en el centro salud, actuar como consultor de los médicos de Atención Primaria y ser capaz de colaborar-gestionar las sesiones clínicas en el centro de salud; y 4) Debe tener habilidad para interconectar servicios y fundamentalmente personas (personal sanitario y pacientes) en todos los niveles asistenciales: hospital, CCEE, Urgencias y centro de salud.
Desde el punto de vista del día a día, la actividad del agente-link consistiría en una sesión semanal de presencia física en el centro de salud, así como la comunicación diaria por e-mail o teléfono si fuese requerido. Estas actividades han sido entre otras: Consulta de casos clínicos presentados por los médicos de Atención Primaria, y los que no puedan ser resueltos en el centro de salud se remiten a la CCEE más apropiada con los mayores números de pruebas ya realizadas para acelerar el diagnóstico-tratamiento; visita a pacientes en el mismo centro de salud con el médico de Atención Primaria responsable si este lo considera indicado; difusión y revisión de procesos asistenciales del área, por ejemplo, fibrilación auricular, hipotiroidismo, EPOC, valoración geriátrica, riesgo cardiovascular, hipertransaminasemias, hepatitis B y C, tuberculosis, insuficiencia cardiaca, factores de riesgo cardiovascular (hipertensión, diabetes, dislipemia y obesidad, etc.); interpretación de pruebas diagnósticas, por ejemplo ECG; seguimiento de pacientes al alta hospitalaria, como por ejemplo, revisiones de curación radiológica de neumonías y descompensaciones de insuficiencia cardiaca; labores administrativas como firmas de visado para fármacos y gases medicinales controlados por inspección...
Con ello se pretende comunicar, coordinar, agilizar y facilitar el despliegue e implementación de los procesos clínicos apoyando la toma de decisiones clínicas del Equipo de Atención Primaria; facilitar el acceso directo a pruebas diagnósticas hospitalarias siguiendo las indicaciones de las guías clínicas para aumentar la capacidad de resolución del Equipo de Atención Primaria, como endoscopias, radiología, ecocardiograma, Medicina Nuclear y otras como la coronariografía a través del link sin necesidad de ser remitido a CCEE hospitalarias; resolución in-situ de casos clínicos en el centro de salud; priorización derivaciones; y agilizar valoración especialistas médicos: consultas y pruebas. De esta manera, se pretende que el paciente tenga acceso rápido y eficaz a la valoración y diagnóstico de sus patologías lo más cercano a su residencia, y de esta manera evitar visitas innecesarias al hospital.
El Departamento de salud de la Ribera posee una historia clínica electrónica del Hospital de la Ribera y toda la atención continuada en el departamento: hospitalaria y ambulatoria y en Atención Primaria se ha implantado la historia clínica de AP, común a todos los departamentos de salud de la Comunidad Valenciana. En la actualidad, desde el centro de salud, cualquier facultativo tiene acceso a todas las historias clínicas de sus pacientes en Atención Primaria, Atención Continuada y Atención Especializada. Esta facilidad de acceso a la información médica de los pacientes ha sido clave para el desarrollo de la actividad asistencial.
Fue muy difícil de valorar la eficacia del médico-link tras su primer año. La memoria asistencial de los 10 links en 2004 muestra la media de actividad realizada por centro y semana: realización de cuatro casos resueltos como consultor/centro, un caso clínico resuelto con visita en centro de salud, cinco actividades administrativas, dos valoraciones de pruebas diagnósticas así como la comunicación e implantación de seis guías clínicas.
Indirectamente, esta actividad tuvo un impacto en el número de citaciones en CCEE hospitalarias, aunque éste no era un objetivo primario. Así, en 2005 hubo un seis por ciento de citaciones menos en las CCEE de los servicios no-quirúrgicos del Hospital de la Ribera, una reducción del cinco por ciento en primeras visitas y una reducción del siete por ciento de las sucesivas. Las especialidades médicas que tuvieron más impacto fueron aquellas en las que los procesos asistenciales les afectaban más: Medicina Interna, con una reducción del 27 por ciento; Cardiología, del 14; y Endocrinología, del 10 por ciento. El grado de satisfacción de los usuarios de de la figura-link, tanto los médicos de Atención Primaria y los propios links fue muy alta.
Los agentes integradores o 'links' han colaborado en la implementación y desarrollo de la asistencia integral en el Departamento de la Ribera al favorecer la coordinación entre la asistencia sanitaria de Atención Primaria y Especializada, potenciando la integración clínica y funcional del Departamento de Salud. Durante estos años se han puesto en marcha otros agentes de enlace en Salud Mental y en Aparato Locomotor que han tenido resultados similares a los descritos anteriormente.
La implantación de nuevas estrategias de integración como la mejora de los sistemas informáticos, los rotatorios de los profesionales de A.P. por diferentes servicios enmarcado en el plan de formación, así como el desarrollo de la figura del médico referente de A.P. y Urgencias en diferentes especialidades ha acentuado esta tendencia decreciente en las derivaciones, así como una mejor adecuación de las mismas, ya que han supuesto un 23,70 por ciento del total, siendo las derivaciones a Cardiología, un cinco por ciento del total, a Endocrinología, un cuatro, a Neumología, un 3 por ciento y a Medicina Interna, un 3, 5 por ciento.
Es fundamental dotar y potenciar a nuestros profesionales de herramientas y habilidades en la gestión integrada de los procesos y en la continuidad asistencial
Nota de los autores:
Queremos agradecer tanto a los médicos de Atención Primaria como a los de Medicina Interna su participación en el proyecto.