En la diabetes tipo 1 el problema es la ausencia de secreción de insulina. La insulina basal imita el
patrón fisiológico, por lo que la pauta habitual es una dosis de glargina y tres dosis de insulina rápida (de análogo de insulina) antes del desayuno, comida y cena (pauta bolo-basal). Por ello, constituye una medicación óptima en estos pacientes, salvo en los que son portadores de una bomba de infusión de insulina, en la que solo se utiliza insulina rápida.
La insulina glargina forma agregados en el tejido celular subcutáneo, pero su liberación a la sangre es mucho más predecible, no teniendo casi pico de acción (es muy plana) y la duración está alrededor de 22- 24 horas, por lo que actúa como insulina basal y se reduce la posibilidad de hipoglucemias.
Mecanismo de acción
Después de la inyección de insulina glargina, los microcristales liberan la insulina lentamente durante aproximadamente 24 horas. Esta insulina hace que los tejidos corporales absorban la glucosa de la sangre y disminuye la producción de glucosa en el hígado. Después de la inyección, los microcristales liberan la insulina lentamente durante aproximadamente 24 horas. Dicha insulina hace que los tejidos corporales absorban la glucosa de la sangre y disminuye la producción de glucosa en el hígado.
Las insulinas de acción prolongada se asocian con menos hipoglucemias, menos aumento de peso y una HbA1c más baja que con las insulinas humanas en las personas con DM tipo 1.
Pautas en diabetes tipo 2
Por su parte, se recomienda que un diabético tipo 2 comience con las inyecciones de insulina si su HbA1c está por encima del 9 por ciento. Las personas con diabetes tipo 2 generalmente comienzan a requerir insulina alrededor de 10 a 20 años después de ser diagnosticadas, aunque muchos podrían hacer el cambio antes, ya que se ha documentado que las inyecciones de insulina en una etapa temprana de la diabetes tipo 2 tiene la posibilidad de inducir la remisión y puede tener otros beneficios.
La insulinización puede hacerse en el momento del diagnóstico o en el seguimiento. Al inicio de la enfermedad, si aparece pérdida de peso inexplicable por otra causa, cetonuria intensa o síntomas cardinales de diabetes. Debe sospecharse un déficit de insulina grave, especialmente con HbA1c > 9%.
Seguimiento
Durante el seguimiento, puede ser necesaria la insulinización transitoria ante determinadas circunstancias o episodios intercurrentes, como enfermedad febril, traumatismos graves, tratamiento con corticoides, cirugía mayor, embarazo, hospitalizaciones… La insulinización permanente se establece cuando no se consiga, con fármacos no insulínicos, el control glucémico adecuado a las características individuales del paciente.
La causa más frecuente de insulinización es la persistencia de un control deficiente tras haberse prescrito uno o más fármacos orales. La insulinización con insulina basal es la pauta de elección tras el fracaso del tratamiento con fármacos antidiabéticos no insulínicos (HbA1c > 8 %).
Dosis de inicio
A diferencia de los pacientes con DM1 que, en ausencia de estrés médico o cambios importantes en el estilo de vida, suelen requerir una dosis de insulina bastante predecible (entre 0,5 y 1 U/kg/día), las necesidades insulínicas del diabético tipo 2 presentan un intervalo más amplio, dependiendo del peso corporal, su reserva pancreática, el grado de insulinorresistencia y su ingesta calórica.
La dosis de inicio recomendada para las insulinas basales es de 10U o 0,15-0,2 U/kg (0,1 U/kg en sujetos no obesos o en ancianos).
Es importante empezar con dosis bajas e ir ajustándolas con frecuencia hasta conseguir el objetivo de control o hasta que aparezcan hipoglucemias. Estas son el único límite de la dosis de insulina.
Hipoglucemias
Un algoritmo práctico consiste en la determinación de al menos tres glucemias en ayunas a la semana. Si la media de las tres glucemias es superior a 110-130 mg/d, se aumentan 2U de insulina, y si las glucemias en ayunas están muy elevadas (> 180 mg/dl), el incremento de dosis puede ser mayor (p. ej., 4 U). Si alguna glucemia es inferior a 70 mg/dl, se bajan 2 U (o el 10% de la dosis de insulina si es > 60 U/día). En pacientes ancianos o con comorbilidad grave asociada, el objetivo puede ser más conservador. La dosis final suele estar en torno a 0,3-0,7 U/kg/dl.
Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores Mª Dolores Medina Pérez, Pedro Ballesteros Álvarez, Lorenzo Escabias Andreu y Pablo Tallón Povedano, de Jaén; Luis Fransi Galiana, del Centro de Salud Lérez; Antonio Regueiro Martinez, del Centro de Salud Vilanova de Arousa y Alberto Pérez Freijomil, del Centro de Salud Aldán; Antonio Macias Corbacho, Fernando Duran Jimenez y Rafael Rojas Moreno, de Mérida; y los médicos de Atención Primaria Ana Resano Igal, Javier Mateo Cabrejas, Sebastián Recaj y Sonia Martin Almendros, de Pamplona, y Alfonso Patricio Novoa, María Manuela Salgado Novoa y Antonio Ambrosio Gippini Pérez, del Centro de Salud A Valenza, en Ourense.
