Más de 150 expertos, entre especialistas en radiodiagnóstico, especialistas en radiofísica y pediatras, se reúnen entre el 26 y el 28 de febrero en Madrid para estudiar y debatir, durante el XIV Curso Nacional de Radiología Pediátrica, organizado por la SERAM (Sociedad Española de Radiología Médica), los aspectos diferenciales de la radiología en niños, así como para analizar las implicaciones que la nueva legislación europea sobre protección radiológica va a tener en la radiología pediátrica (Directiva 2013/59/EURATOM).
Los Estados miembros tienen de plazo hasta el 6 de febrero de 2018 para trasponer a su legislación nacional esta nueva Directiva, que considera la exposición médica de los niños como una practica especial. Esto implica que se deben utilizar equipos adecuados, así como prestar especial atención a los programas de garantía de calidad y verificación de las dosis de radiación que reciben, especialmente en pruebas médicas de diagnóstico que impliquen altas dosis como la Tomografía Computarizada (TC) o la radiología intervencionista.
Para la Dra. Gloria Gómez, responsable de Asuntos Profesionales de SERAM, 'partimos de la base de que el paciente pediátrico es diferente al paciente adulto, y por tanto, las pruebas de imagen médica deben adaptarse al niño; con la misma prueba un niño puede recibir hasta cuatro veces más radiación que un adulto si no se utiliza la técnica apropiada'.
En este sentido, la doctora Gómez Mardones recuerda que los niños son diferentes a los adultos; son más pequeños y están en constante crecimiento, sus órganos son más radiosensibles y tienen mayor esperanza de vida. 'Esto supone -continúa- , que a lo largo de su vida 'van a estar sometidos a un mayor número de exposiciones, por lo que se debe asegurar siempre que cualquier prueba está justificada y tenga mayor beneficio que el riesgo asociado'.
La responsable de SERAM, que es, además, jefa de Servicio de Radiología del Hospital Universitario Infantil Niño Jesús, considera que 'debe obtenerse la imagen diagnóstica con la dosis de radiación tan baja como sea posible y se deben buscar siempre que se pueda otras alternativas o pruebas sustitutivas que no radien, como pueden ser la ecografía o la resonancia magnética'.
Diferencias con el adulto
Las características del paciente pediátrico hacen que el riesgo de una prueba médica como un TC o un procedimiento intervencionista sea diferente al de un adulto. Para la Dra. Gómez Mardones 'la valoración del riesgo a una exposición a la radiación no puede ser la misma para una persona de 70 años que para un niño de 7, que tiene más esperanza de vida, va a estar expuesto más veces a lo largo de su vida y tiene más riesgo de desarrollar un cáncer radioinducido que un adulto'.
Los expertos consideran que es de máxima importancia que los protocolos técnicos utilizados se ajusten al tamaño y características del paciente y en el caso de los niños, esto requiere una atención especial, ya que su constitución física varía mucho según el rango de edad considerado como edad pediátrica. No es lo mismo un recién nacido que un adolescente de 15 años, que a veces puede asemejarse más a un adulto.
En los últimos años, la introducción de nuevas tecnologías, con un cada vez mayor potencial diagnóstico, y de nuevos procedimientos con radiaciones ionizantes ha hecho que se haya producido un incremento muy significativo de la dosis que recibe la población por exposiciones médicas. Desde diferentes organismos e instituciones se ha alertado sobre este hecho y se han solicitado medidas para mejorar los procesos de justificación y optimización en las exposiciones médicas, haciendo hincapié en los procedimientos de diagnóstico por imagen, y muy especialmente en procedimientos con TC.
Aunque, en general, los médicos prescriptores ya están muy sensibilizados con los riesgos asociados a las pruebas médicas que emiten radiación ionizante, la nueva legislación europea fija criterios más estrictos en cuestiones como el establecimiento de las dosis de referencia para cada prueba, la justificación de las mismas y la información que hay que proporcionar a los pacientes.
Establecimiento de dosis de referencia e información a los pacientes
Al respecto de las dosis de referencia, la Dra. María Luisa España, jefe de Servicio de Radiofísica y Protección Radiológica del H.U. de La Princesa y ex presidenta de SEPR (Sociedad Española de Protección Radiológica), advierte que 'obtener una imagen apta para el diagnóstico con una dosis tan baja como razonablemente sea posible en base al principio ALARA (Tan bajo como sea razonablemente posible), implica que no hay límite de dosis para el paciente, ya que cada paciente por sus características puede recibir una dosis de radiación diferente en un mismo procedimiento. Sin embargo sí que existen niveles de dosis de referencia para cada exploración, que, sin ser límites, ofrecen una orientación sobre los valores dosimétricos habituales para una imagen diagnóstica'.
Los procesos de justificación y optimización requieren conocer la dosis de radiación que recibe el paciente, en algunos casos basta con un valor promedio, pero en procedimientos pediátricos o de alta dosis como TC e intervencionismo, que se consideran prácticas especiales, se debe prestar especial atención a la verificación de la dosis. Esto se ha traducido en nuevos requisitos para el equipamiento utilizado, como que los equipos dispongan de dispositivos o funciones que informen de parámetros que permitan al especialista en radiofísica evaluar la dosis recibida por el paciente, y que se disponga de capacidad para transferir esta información al registro de la exploración.
En cuanto a la información a proporcionar al paciente, la nueva legislación obliga a registrar los parámetros para poder estimar la dosis en procedimientos de TC e intervencionista, y a transferir la información dosimétrica de los pacientes a la historia clínica.
Tal como destaca la Dra. España 'es necesario mejorar la información que va a recibir el paciente o sus familiares sobre el riesgo de la exposición a radiaciones ionizantes en radiodiagnóstico en el caso del paciente pediátrico. Muchas veces es difícil elaborar esta información de forma que sea fácilmente comprensible, pero las Sociedades están haciendo una gran labor en sus páginas web, con la elaboración de información clara y sencilla para los padres ó publicando las preguntas y respuestas más frecuentes que nos han ido llegando sobre los riesgos por exposición a radiaciones ionizantes en pacientes pediátricos'.
Por su parte, la Dra. Gómez Mardones recuerda que 'aunque los fabricantes de equipos han mejorado las herramientas de optimización de dosis en sus equipos y los médicos están cada vez mejor formados en protección radiológica, en el campo de la Pediatría aún hay mucho trabajo por hacer porque los hábitos de trabajo se adquieren en la mayoría de los centros con pacientes adultos'
Recomendaciones de los expertos
Los radiólogos recomiendan que antes de prescribir o realizar a un niño una prueba que suponga exposición a la radiación se tenga en cuenta en primer lugar que la prueba esté indicada y justificada: la mejor manera de proteger a un niño es no haciendo lo que no es necesario hacer y los beneficios esperados de una prueba deben superar siempre a los riesgos. La clave de una prueba radiológica es saber el porqué se hace.
La forma más eficaz de disminuir la dosis de radiación que reciben los pacientes en exploraciones con RX es mejorar la justificación y optimización de las mismas, y se debería tener establecido un plan de acción para homogeneizar lo más posible las líneas a seguir en nuestro país. En este sentido es muy importante que las instituciones con responsabilidad en protección radiológica cuenten con el asesoramiento de sociedades científicas y profesionales como la SERAM o la SEPR, y que la protección radiológica esté integrada totalmente en el sistema de Salud.
En este sentido la OIEA junto con la OMS ha publicado diez acciones (Bonn-call for actions) para mejorar la protección radiológica en Medicina en la próxima década, que también han sido motivo de discusión en este curso.
Otras recomendaciones son optimizar el protocolo del estudio (debe administrarse la menor dosis posible para obtener una imagen apta para el diagnóstico); realizar las pruebas garantizando la inmovilidad del paciente para evitar repeticiones; utilizar, siempre que sea posible, pruebas que no requieran la exposición a radiación ionizante; empezar por las pruebas que suponen el menor riesgo para llegar al diagnóstico; consultar al radiólogo ante cualquier duda (debe potenciarse el contacto y la relación entre los pediatras de Asistencia Primaria y los radiólogos); realizar sólo las proyecciones estrictamente necesarias; y la protección radiológica del paciente en diagnóstico por imagen debe estar integrada dentro de las acciones de seguridad del paciente, y muy especialmente en el caso del paciente pediátrico que requiere una atención especial.