ResumenEl Instituto de Información Sanitaria ha desarrollado, en los últimos años, un modelo de indicadores para el análisis de la hospitalización, basado en la explotación del Conjunto Mínimo Básico de Datos estatal de hospitalización (CMBDH). Actualmente cubre información de la serie histórica del CMBD 2001-2009…
Resumen
El Instituto de Información Sanitaria ha desarrollado, en los últimos años, un modelo de indicadores para el análisis de la hospitalización, basado en la explotación del Conjunto Mínimo Básico de Datos estatal de hospitalización (CMBDH). Actualmente cubre información de la serie histórica del CMBD 2001-2009 de las altas de hospitales del SNS enviadas anualmente por las comunidades autónomas y el Ingesa a la base de datos del CMBD estatal.
El modelo de indicadores está integrado por varias familias de indicadores de frecuentación, tasas de realización de procedimientos, estancia media, reingresos, mortalidad y complicaciones y está soportado por una sofisticada herramienta de análisis y consulta, iCMBD, accesible en la página electrónica del Ministerio (https://icmbd.mspsi.es/icmbd/), que permite profundizar en diferentes dimensiones de conocimiento sobre este ámbito de actividad asistencial: demanda y morbilidad atendida, desempeño, identificación de perfiles de práctica clínica y resultados, aplicando un sofisticado modelo de análisis matemático. La aplicación de consulta, que está integrada en la plataforma del Portal Estadístico del Sistema Nacional de Salud (SNS), incorpora potentes motores de cálculo para la consulta y análisis de los indicadores. aplicando modelos de ajuste por riesgo basados en redes Bayesianas (probabilísticas), genera modelos predictivos, referencias de patrones clínicos y evidencia sobre mejores resultados por grupos de hospitales.
Su consulta permite a los diferentes agentes conocer cómo se está trabajando en los diferentes tipos de centros y compararse con los mencionados referentes. Este desarrollo ha venido a paliar importantes lagunas de información en el área de conocimiento sobre el funcionamiento y calidad de los servicios hospitalarios, lo que, junto con las posibilidades que le otorga su integración con el resto de aplicaciones de la plataforma ministerial, lo convierten en un logro sin precedentes en el desarrollo de sistemas de información.
Introducción
En el sector servicios, el hospital constituye uno de los modelos más complejos por su organización, así como más dinámico por la variedad de productos que ofrece, resultando ser una empresa en continua y permanente adaptación. Su desarrollo es creciente al abarcar un importante volumen de especialidades y líneas de producto: especialidades médicas y enfermedades.
La modalidad de atención en régimen de hospitalización ha centrado tradicionalmente la actividad de la mayoría de hospitales, y todavía hoy explica una buena parte de los resultados de calidad y económicos que caracterizan a estos centros sanitarios.
En las últimas décadas el interés creciente por la medición de resultados, evaluación del desempeño y la comparación2, fruto de las políticas de calidad de las instituciones3, ha dado lugar al desarrollo de sistemas de información4 y a la implantación de herramientas indicadores orientados a resultados5, 6, 7.
El Registro del Alta de la hospitalización constituye la principal fuente de información y conocimiento de lo que acontece en la atención bajo esta modalidad asistencial, por lo que constituye la fuente de datos idónea para la construcción de estos indicadores. En las últimas décadas hemos asistido a la consolidación del Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD) de las altas hospitalarias como una fuente de datos primarios en diferentes niveles de la organización sanitaria. Su universalización en el ámbito de la hospitalización y la mayor cantidad y calidad de sus datos clínicos han hecho del CMBD uno de los registros administrativos de mayor alcance para el conjunto de sistemas de información sanitaria, de manera que en la actualidad constituye la más importante base de datos de morbilidad atendida en el sistema sanitario español.
Creado por acuerdo del Consejo Interterritorial del 14 de diciembre de 1987, se universaliza en el sistema público en el año 1997. En los últimos años ha ampliado su ámbito de actuación incorporando la actividad de Cirugía Mayor Ambulatoria y, parcialmente, el Hospital de Día. El Ministerio de Sanidad dispone de una serie de 15 años con una media de 3,8 millones de registros anuales de hospitalización y casi 3 registros anuales de asistencia ambulatoria para los últimos años.
El CMBD reúne información relativa a las características de los pacientes atendidos (edad y sexo), al episodio de hospitalización (fecha y tipo de ingreso, fecha y circunstancias de alta, financiación), y, por último, diagnósticos de los pacientes y procedimientos realizados durante su hospitalización, codificados mediante la Clasificación Internacional de Enfermedades '9 revisión' modificación clínica (CIE-9-MC).
A dicha información, mediante su clasificación mediante los Grupos Relacionados por el Diagnóstico (GRD) se incorporan datos relativos a la complejidad del proceso de atención, el denominado case-mix, la severidad (aproximación a la gravedad de la enfermedad) y el riesgo de mortalidad de los pacientes atendidos.
De ese modo, la posibilidad de reducir y focalizar la información hacia el propio paciente, y, además, desde tantos puntos de vista, confiere a este sistema de información una versatilidad y potencia que resultan difíciles de igualar en cualquiera que sea el campo en el que se utilice, desde el meramente estadístico, hasta la evaluación de la calidad de la práctica asistencial, pasando por el análisis epidemiológico o la gestión clínica.
La base de datos del CMBD estatal es de las que más solicitudes de datos acumula por parte de investigadores externos, con más de 500 anuales. Igualmente, sirve de base para la generación de los estadísticos de referencia estatal para los Grupos Relacionados por el Diagnóstico (GRD) y la estimación de pesos y costes de los GRD en el SNS, siendo referente para la elaboración de tarifas de compensación por la actividad gestionada por los fondos de cohesión del SNS.
Sin embargo, el nivel de exhaustividad y calidad de su información clínica obliga a que su explotación trascienda de la mera elaboración de estadísticas rutinarias globales y contemple la generación de conocimiento, en sus diferentes ámbitos de aplicación.
A lo largo de estos últimos años el Ministerio ha desarrollado diversas herramientas8 para favorecer el acceso a los diferentes subsistemas de información dando respuesta a su vez a diferentes tipos de necesidades de los usuarios a los que se dirige la información. El modelo de indicadores para el análisis de la hospitalización9 se enmarca dentro de las actuaciones de mejora de la calidad de los subsistemas de información existentes del Plan de Calidad del SNS10.
El modelo de indicadores para el análisis de la hospitalización, construido en su versión inicial con base en los datos del CMBD estatal, está orientado a la evaluación de la calidad asistencial y converge con iniciativas antes mencionadas del ámbito nacional e internacional, con alguna de las cuales se ha mantenido en estrecha colaboración11, 12, 13.
Los indicadores incluidos hasta la actualidad provienen de la serie del CMBD estatal, obtenidos a partir de los CMBD que anualmente envían las comunidades autónomas al Ministerio y cuya explotación forma parte del Plan Estadístico Nacional.
El objetivo del modelo es proveer al sistema de un conjunto de indicadores capaz de satisfacer las necesidades de conocimiento sobre ese nivel asistencial. Específicamente se pretende, con base en la evidencia existente, seleccionar y definir indicadores reconocidos y validados para el análisis de la atención hospitalaria. identificar, bajo un riguroso modelo estadístico, las principales variables de influencia en el resultado de los indicadores calculados. aportar referencias de los mejores resultados del sistema, omitiendo el efecto de las variables de influencias identificadas en el punto anterior y por último, hacer accesibles el modelo y sus resultados a profesionales y ciudadanos, a través de una herramienta de explotación de los indicadores propuestos con fines asistenciales, docentes e investigadores. Adicionalmente, se aspira a conseguir, en el medio plazo, el reconocimiento de este sistema de información y del proyecto.
La utilidad del modelo de análisis para los profesionales del sistema sanitario se centra en:
' Conocer la morbilidad atendida en el sistema sanitario español, las tendencias de los últimos años, la frecuentación y demanda poblacional por las distintas enfermedades.
' Determinar los estilos de práctica clínica y la capacidad de resolución del sistema sanitario en esa modalidad asistencial.
' Disponer de indicadores de resultado orientados a la evaluación de las prestaciones asistenciales, disponiendo de información referente a: variables de influencia en los resultados, resultados para el conjunto del SNS, modelos predictivos con base en los valores de las variables de influencia y mejores resultados, una vez ajustados por dichas variables de influencia.
Marco conceptual y metodología de desarrollo del modelo de análisis iCMBD
En primer lugar se abordó la selección de indicadores que tuvieron como referencia los proyectos de ámbito nacional e internacional, antes citados, otros trabajos de investigación y propuestas de indicadores de calidad14,15, así como el proyecto de desarrollo del conjunto de indicadores clave del Sistema Nacional de Salud16.
Los indicadores que componen el modelo se recogen en la Tabla 1.
El modelo funcional para el análisis de dichos indicadores se articula en torno a los siguientes elementos, los cuales se muestran en la sinopsis de la Figura 1 siguiendo los siguientes pasos:
Paso 1: Una vez seleccionado el indicador a explotar, se decide la condición o condiciones de clasificación que le son de aplicación. En este sentido, los listados de variables por los que el indicador se puede desagregar son los del CMBD más aquellos relativos a variables calculadas, geográficas de referencia, o las de las familias de clasificación de pacientes (GRD) (ver Tabla 2). La única restricción es la relativa a variables que identifiquen protegidas por razones de confidencialidad y/o secreto estadístico17,18.
Paso 2: Filtros de la base de datos, aplicando las mismas variables especificadas en el punto anterior con las mismas salvaguardas para las variables bajo la garantía de confidencialidad y/o secreto estadístico.
Paso 3: Determinar el eje de análisis, de forma que se pueden generar 6 tipos de informes elementales:
' Descriptivo básico: información básica del indicador.
' Serie temporal con los resultados de los últimos 5 años (se puede ampliar a la totalidad de la serie).
' Comparativo con valor de año base (el de inicio de la serie, 2001 o eligiendo otro de referencia que toma el valor 1).
' Comparativo con estándar intraserie, considerado el estándar de comparación la media de la serie y analizando las diferencias de cualquiera de los valores de desagregación elegidos.
' Variables de influencia: especificación de las variables que influyen en el resultado del indicador. Adicionalmente se ofrece una aplicación interactiva (calculadora) que permite elaborar con todas las variables de influencia, modelos predictivos de los resultados del indicador bajo determinadas condiciones de todas las variables explicativas introducidas en el análisis.
' Mejores resultados: especificación de los mejores resultados en el SNS por tipo de hospital anulando el efecto de las variables de influencia. También permite la 'modelización' de resultados teniendo en cuenta las variables que finalmente han entrado en el ajuste.
Los informes presentan los resultados del indicador con otros datos e indicadores que permiten contextualizar dichos resultados y favorecen la mejor interpretación de los mismos.
En cuanto al análisis estadístico, para cada uno de los indicadores que componen el modelo, se han determinado las principales variables de influencia, entendiendo como tales aquellas cuyos cambios de valor se asocian significativamente a cambios en los resultados del indicador estudiado. Dichas variables habitualmente representan características diferenciales o factores de riesgo de los pacientes19, respecto a los resultados a analizar, por lo que, para atribuir diferencias a problemas de atención, es necesario controlar, efectuando lo que se denominan ajustes de riesgo (en inglés, risk adjustments)20, calculado valores corregidos (ajustados) para cada indicador. De los sistemas de análisis y modelos de ajuste propuestos21, los que han resultado ser más eficientes para su aplicación están basados en un método Bayesiano22,23. El sistema ofrece valores brutos y ajustados para todos los indicadores y por cada uno de los diferentes grupos de hospitales24. Además, se incorporan ajustes básicos para tasas de frecuentación por edad y sexo, y ajustes mediante modelos de regresión logística para variables seleccionadas como referente de comparación con el modelo Bayesiano.
Los indicadores pueden ser consultados a través del portal estadístico del SNS, alojado en página electrónica del Ministerio de Sanidad, mediante una potente herramienta interactiva en web25 (ver Figuras 2 y 3), que incorpora los motores de cálculo y ajuste de los resultados de cada indicador. Ello permite al usuario efectuar consultas contra la totalidad de la serie de datos y obtener información de referencia para el conocimiento de la morbilidad atendida y el proceso de atención para cualquiera de las condiciones de interrogación que puedan construirse con base en las variables descritas, así como elaborar modelos predictivos y parámetros de referencia para la comparación y evaluación de servicios.
Conclusiones
Este proyecto, un ejemplo de cooperación interinstitucional, con participación de autoridades sanitarias y del ámbito académico, se inició en 2006 con objeto de proporcionar información relevante sobre la demanda de hospitalización, la morbilidad atendida y el proceso de atención. Los indicadores, todos ellos con base en la información contenida en el Registro de Altas'CMBD, pretenden ayudar a los hospitales a comprender y analizar su funcionamiento, haciendo énfasis en las medidas de desempeño, perfiles de práctica asistencial y resultados.
La innovadora línea de análisis, junto con el desarrollo de potentes herramientas de tratamiento de la información, basadas en minería de datos y sistemas inteligentes, sitúan hoy a España como uno de los países con un mejor conocimiento de la actividad, morbilidad atendida, calidad y resultados de la asistencia hospitalaria.
La ampliación de fronteras de análisis al ámbito de la Atención Especializada ambulatoria y Atención Primaria, la incorporación de nuevas variables al modelo, junto con las posibilidades de efectuar la trazabilidad de procesos mediante sistemas de identificación de pacientes, sitúan a este sistema de información ante el importante reto de futuro de integrar toda esta información, abordando el conocimiento de los perfiles de morbilidad y riesgo poblacional, innovar en el ámbito de la investigación de indicadores orientados a la calidad y seguridad y continuar con el desarrollo de nuevas líneas de análisis de la calidad de servicios, en el ámbito de colaboración con los organismos internacionales en donde participamos como país.
Agradecimientos
La construcción de este sistema de información no sería posible sin la valiosa contribución de numerosos profesionales, desde los clínicos en los hospitales, a los responsables de sistemas de información de las comunidades autónomas, pasando por los expertos en codificación clínica y documentación médica, a los que es preciso reconocer en su dedicación a este reto colectivo de mantener el Sistema de Información del Sistema Nacional de Salud.