La necesaria transformación sociosanitaria ante la cronicidad

Está probado que son los enfermos crónicos, en particular los crónicos complejos, los que requieren una mayor dedicación de recursos por parte del sistema sanitario. Las tensiones para la sostenibilidad de la Sanidad pública son una realidad, y una lógica de solidaridad intergeneracional hace inasumible su funcionamiento en base a déficits acumulados -con las consecuencias de endeudamiento que suponen-.

En términos de financiación, se estima que, en un escenario de inacción, el presupuesto sanitario deberá crecer en torno a un 45 por ciento hasta 20202 (base 2011) para atender a la demanda asistencial, crecimiento que no se vislumbra en el horizonte pese a la mejora en las previsiones de incremento del PIB en nuestro país.

En el plano político, nos movemos entre cínicas propuestas de huida hacia adelante y -más de lo mismo-; debates emponzoñados como el público-privado; planteamientos rancios respecto al racionamiento de prestaciones o la introducción de copagos; y la ansiada preservación o blindaje del status quo para protegerlo del talento. Más llamativo aún, es que se frenen iniciativas innovadoras que emergen del propio sistema y que buscan la transformación del mismo garantizando sus pilares básicos, que se esquive el rol de pacientes y ciudadanía en el proceso de cambio, que se mantenga la opacidad sobre la verdadera equidad y calidad del SNS, y, sobre todo, que se deje de lado la contribución del sistema a la salud y bienestar en beneficio de un modelo de complacencia.

Está claro que el sistema puede y debe ser más eficiente, la misma cartera de prestaciones (o así debiera serlo) cotiza con una diferencia de hasta un 45 por ciento en la Comunidad Autónoma que más gasta per cápita respecto a la que menos gasta y, desde luego, los resultados en salud no lo justifican. Hay variabilidad injustificada, mucha, ya se ponga la lupa en lo micro, lo meso o lo macro. Y hay demasiadas cosas que no deberían hacerse, se hacen en exceso o se hacen mal.

Equiparar a la baja en términos de gasto, ni es posible, ni es popular. Pero si es posible y debiera ser un imperativo ético garantizar el mayor valor -medido en resultados sanitarios- por cada euro público invertido en Sanidad.

Sin embargo, esa orientación a la creación de valor no es moneda común en el sistema sanitario. Se carece de los modelos conceptuales, mecanismos, sistemáticas y competencias de gestión para transitar por esa ruta. Desde la Unidad de Salud de la Escuela de Negocios de la Universidad de Deusto venimos trabajando con dos marcos de actuación con base teórica, pero orientación eminentemente práctica, que pueden ayudar a la transformación del sistema sanitario en aras de una mayor sostenibilidad. Nos referimos a la Doble Agenda y a la Triple Meta.

La Doble Agenda supone gestionar y transformar de forma simultánea. Para un gestor supondría 'hacer su trabajo y mejorarlo'. Últimamente, se ha gestionado en la Sanidad pública con multitud de acciones de recorte lineal del gasto, amputando al sistema de salud cuando lo que se requiere es cirugía de precisión. Esa burda agenda de recorte administrada desde Hacienda  debiera ser inaceptable para nuestros cuadros gerenciales. Profesionales competentes formados en las últimas décadas que lamentablemente ven supeditada su actuación a la de agentes políticos que desconocen el sector. Ese desconocimiento es el principal factor explicativo de que se ignore sistemáticamente la evidencia que indica que el principal potencial de ahorro y de mejora de calidad en la Sanidad yace en la transformación del modelo. Un cambio de esta magnitud se lidera, no se administra.

Por su parte, el marco de la Triple Meta supone elevar la mejora de la salud poblacional al primer nivel estratégico de forma sincronizada con la mejora de la calidad de la atención y la eficiencia en el uso de los recursos. Se trata de algo que debiera formar parte del ADN de todo Sistema Nacional de Salud y que, sin embargo, se encuentra oscurecido en beneficio de la propuesta de valor basada en acceso. La transformación del modelo supone, por tanto, avanzar hacia uno cuyo 'modelo de negocio' esté asentado en la salud y no en la enfermedad. No se trata de un juego de palabras, sino de un cambio de paradigma. Esa es la Triple Meta, para algunos una obviedad simplista, para otros una quimera, y para otros un motor de transformación con un potencial enorme, que ya está siendo demostrado en EEUU, Suecia, Canadá, Escocia y otros lugares.

Ambos enfoques se integran perfectamente en un planteamiento estratégico que parte del reconocimiento de que sólo una transformación ordenada del modelo asistencial permitirá contrarrestar la tendencia que está conduciendo a la insostenibilidad de la Sanidad pública. Esa transformación requiere una narrativa identificable y motivadora.

En España, se ha interiorizado en los últimos años la necesidad de atender al reto de la cronicidad de una forma diferente tanto en el ámbito clínico como en el directivo y político. Existe por tanto una narrativa y evidencias de cambio cultural, sin embargo esto no significa que se haya pasado a la acción con la suficiente energía y liderazgo. Esta inacción se configura como el problema más importante más allá de la magnitud del reto.

Aunque el Ministerio de Sanidad ha elaborado una Estrategia de Cronicidad3 y casi todas las CCAA cuentan con la suya propia ('un país, diecisiete sistemas') esto no es suficiente si no se actúa de forma decidida. Esa actuación decidida supone apostar en firme por la transformación del modelo asistencial generando una verdadera atención integrada que incluya el ámbito sociosanitario. Más importante aún, esa transformación de la prestación requiere una transformación de la financiación, no solo como herramienta para estimular eficiencia sino para reparar la brutal inequidad en asignación de recursos del SNS, blindada por su opacidad de cara al ciudadano.

Existen espacios de encuentro, observatorios de tendencias, hojas de ruta y herramientas diversas para apoyar y guiar esta transformación, muchas de ellas de desarrollo local, validadas y adaptadas a nuestro contexto. Por ejemplo, la iniciativa del Foro de Transformación Sanitaria4, el Observatorio de Modelos Integrados Sociosanitarios5 y el Instrumento para la Evaluación de Modelos Asistenciales ante la Cronicidad6. Lamentablemente, en los mentideros se dice que la cronicidad ha pasado de moda, acostumbrados -como estamos- a quemar ideas e iniciativas sin siquiera implementarlas. El status quo es demoledor. Mientras, se sigue generando evidencia en favor de los modelos de crónicos, en otros lugares ensalzada7 y aquí frecuentemente ignorada8.

Se acercan tiempos de tomar decisiones, hay algo más que 'chuches' en juego. Nos podemos autoengañar pensando en que la salvación vendrá de Almaty o de la City. Si queremos dejar a nuestros hijos un sistema decente debemos hacer los cambios ahora, si no debemos esperar -confortablemente sentados- a ver que sistema emerge, probablemente dual, más caro e inequitativo.