Parece que la economía mejora poco a poco y, sin embargo, seguimos asistiendo a múltiples debates sobre la sostenibilidad de nuestro sistema sanitario. No es ninguna sorpresa. Todos sabíamos que la crisis del Sistema Nacional de Salud (SNS) no era sólo una crisis coyuntural, sino estructural, y es que aunque la macroeconomía del país mejore, eso no cambia el cambio demográfico de nuestra población, ni el aumento del gasto en la atención a enfermos crónicos, entre otras cuestiones.
Las medidas necesarias para mejorar el sistema han sido puestas sobre la mesa y debatidas hasta la saciedad, pero lo que realmente es necesario es reunir a los principales expertos para llegar a una conclusión: cuáles son los pasos necesarios para ponerse de una vez manos a la obra. Es por ello, que en una nueva edición de los 'Coloquios EL MÉDICO', el debate se ha centrado en uno de los temas estrella a este respecto, la gestión clínica. Es decir, empoderar al profesional sanitario e involucrarle de forma real en la toma de decisiones y en la gestión de los recursos.
Un concepto del pasado
Tal y como define el Foro de la Profesión Médica, 'la gestión clínica es un modelo asistencial integrador, colaborativo y multidisciplinario que busca la mejora de la eficiencia y la calidad de la práctica clínica, mediante la transferencia de la capacidad de decisión en la práctica clínica, es decir, mediante la transferencia de la capacidad de decisión y la responsabilización de los profesionales asistenciales en la gestión de los recursos utilizados en su ejercicio profesional, organizando y coordinando las actividades que se generan en torno a cada proceso asistencial'. Una definición, que en realidad, viene de una idea que se lleva manejando desde hace mucho tiempo.
Así lo hacía constar el Dr. Carlos Macaya, presidente de la Federación de Asociaciones Científico Médicas Españolas (FACME) que ya explicaba que antes de las transferencias sanitarias, en los años 90, se trabajó en la creación de institutos o áreas que focalizaban la atención en patologías prevalentes concretas, reuniendo especialidades afines, con el fin de poner al paciente en el centro no solo del debate, sino del organigrama funcional. 'En aquella época, el Instituto Nacional de Salud (INSALUD) autorizaba la formación de lo que se llamaban Unidades Multidisciplinares, utilizando la idea de mejorar en eficiencia', relataba Macaya, que situaba la creación de seis institutos entre las comunidades autónomas de Cantabria, Castilla y León, Castilla-La Mancha y Madrid, siendo cuatro de ellos dedicados al área Cardiovascular, uno a Oncología y otro a Digestivo. 'Se transfería una responsabilidad y una capacidad para dirigir una serie de recursos, tanto tecnológicos como humanos, todo ello tutorizado por la dirección del hospital', hasta que llegó el 31 de diciembre de 2011 y se finalizaron las transferencias sanitarias.
La desaparición del INSALUD coincidió con una mejora de la economía, con la época de bonanza y de 'vacas gordas', 'lo que convergió con una política más local y comunitaria', además de una etapa en la que 'comienza a politizarse aún más la Sanidad, y la gestión clínica se va abandonando', en pro de otros objetivos mucho más electorales. Surgen entonces modelos en diferentes comunidades autónomas, e incluso algunas Unidades de Gestión Clínica, 'pero lo que es la multidisciplinariedad y el llevarlo más allá del hospital, incluyendo la Atención Primaria, fue mucho más complicado'. Lo cierto es que tras este proceso, en opinión de Macaya, 'hubo cierto abandono por parte de la Administración, pero también por parte de los profesionales, que no se sintieron apoyados'.
¿Cómo está la gestión clínica hoy?
Todo ello nos sitúa en hace apenas unos años, cuando la situación económica volvió a ser delicada, y de nuevo, la gestión clínica, un concepto que simboliza la eficiencia, volvió a ponerse sobre el tapete de profesionales y Administración, pareciendo tener el apoyo de todos. Surge además el debate en torno a cuál debe ser la configuración de las llamadas Unidades de Gestión Clínica, que de nuevo, el Foro de la Profesión Médica define como 'unidades asistenciales donde se desarrolla la gestión clínica dependientes del Servicio de Salud correspondiente, dotadas de autonomía de gestión, aunque sin personalidad jurídica propia, en los centros de gestión pública directa. de configuración y dimensión variable, tanto en Atención Primaria como en Especializada, incluyendo la agrupación de servicios y especialidades afines en una única unidad de gestión. estructuradas en función de criterios homogéneos de asistencia y cuidados, y orientadas a un tipo específico de procesos. con la finalidad de prestar eficientemente servicios clínicos'. En palabras de Carlos Macaya 'en estos últimos años ha quedado patente que la gestión clínica es una herramienta necesaria, pero también que no es la única'.
Si hay un momento clave para el avance de la instauración de la gestión clínica es, sin duda, julio de 2013, momento en el que el Foro de la Profesión Médica firmó un Acuerdo Marco con el Gobierno, cuyo tercer punto era precisamente el abordaje de la gestión clínica. Tras el mismo, como exponía Macaya al resto de la mesa, se redactaba un documento de consenso junto con el Ministerio de Sanidad, que recoge en unas 13 páginas las cuestiones más elementales, desde el concepto a cómo llevarlo a cabo. Este documento, además de haber sido muy debatido, ha contado además con una asesoría jurídica, y por ello, el siguiente paso es llevarlo al Consejo Interterritorial del SNS, con el objetivo de elevarlo a la categoría de norma. 'Ese documento sirve para crear diferentes unidades de gestión clínica de diferente tamaño, que involucren no solamente al hospital, sino al área de Primaria e incluso redes interhospitalarias, y crear así unidades que configuren unas redes asistenciales para patologías muy concretas'. Para ejemplificar el éxito que podría suponer este tipo de modelo, el presidente de FACME sacaba a relucir que 'en la Sanidad privada se lleva la gestión clínica con bastante eficiencia, y lo único que hay que hacer es llevarla al SNS'.
Sin embargo, año y medio después, y tras un parón ocasionado por un cambio en el timón de mano del Ministerio de Sanidad -hay que recordar que el acuerdo se firmó con el Gobierno y no con el Ministerio- la situación poco ha avanzado. Si bien Carlos Macaya informaba de una nueva reunión el pasado 4 de febrero, en la que el Ministerio se comprometía a sacar este asunto adelante, insistía en que 'hay que exigir al Ministerio que lleve adelante en esta legislatura el tema de la gestión clínica, y no que cada consejería reinvente la rueda'. Es por ello que el documento consensuado es un texto genérico, con la intención de que sea adaptable posteriormente por cada CC.AA., para que no cree una legislación individual cada una de ellas por separado. Por último, el presidente de FACME mostraba su preocupación 'porque parece que en los momentos de crisis nos acordamos de la gestión clínica, pero que si salimos de la misma, cabe el riesgo de que nos olvidemos de ella'.
Problemas a los que se enfrenta
Si esa es la perspectiva de las sociedades científicas, queda por conocer cuál es la visión de los propios gestores, que para empezar, se sintieron apartados del Acuerdo firmado con el Ministerio, pese a su determinante papel en lo referente a esta cuestión. Por ello acudía este coloquio Joaquín Estévez, presidente de la Sociedad Española de Directivos de la Salud (SEDISA). El mismo entendía que la gestión clínica tiene que pasar por un impulso desde diferentes ámbitos. Por la macrogestión, de manera que se impulse un marco legislativo para la misma bajo, el amparo de la consejería de Sanidad y del servicio de salud. por la mesogestión, ya que los equipos directivos deben tener las herramientas que les permitan liderar ese cambio para que el profesional tenga más peso. y por último, desde la propia microgestión, ya que si los profesionales son los que lo van a ejecutar, deben estar convencidos de los beneficios de ello.
Analizando estos tres puntos, Estévez encontraba actualmente más barreras que facilidades a la implementación de la gestión clínica, con equidad en el territorio español. En primer lugar, porque 'no hay una legislación adecuada para poder fomentar la gestión clínica', y es que es difícil pretender que el gestor transfiera al clínico 'poderes que él mismo no tiene, y por ello, el primer punto es que cambien las reglas de juego'. De esta forma relataba al resto de la mesa que el gerente no tiene libertad de gestión como empresa de servicios sanitarios, ya que hay una legislación encorsetada en materia de Recursos Humanos y Materiales que impide tomar las decisiones que deberían partir desde las Unidades de Gestión Clínica en este nuevo modelo.
Otra cuestión a abordar y a la que Estévez también prestaba su atención en su turno de palabra era en hacer una crítica al Ministerio de Sanidad por su falta de liderazgo, que ha provocado que cada comunidad autónoma cree su propia línea de actuación, ya que no hay que olvidar que las decisiones del Consejo Interterritorial no son vinculantes. 'Algunas comunidades autónomas sí han avanzado, en el País Vasco, por ejemplo, se llevan a cabo proyectos de gestión clínica desde los 90, otra cosa son las autonomías que se han dedicado más al ladrillo que a las personas, porque pensaban que daban más votos', exponía el presidente de SEDISA, en una clara alusión a políticas sanitarias como las de la Comunidad de Madrid.
Desde esta perspectiva, su conclusión principal era que, más allá de la tardanza que lleva la puesta en marcha del Acuerdo Marco, este 'lo firma quien no tiene la gestión de la Sanidad', y por tanto, 'qué más dará lo que diga el Ministerio si las CC.AA. no lo asumen en su estrategia de gestión', apuntando que 'hay consejeros que no creen en la gestión clínica, y algunos lo han manifestado directamente'. No sólo desde el colectivo político vienen las reticencias, y es que 'hay centrales sindicales o colectivos que creen que la gestión clínica es privatización', hecho en el que ninguno de los asistentes del coloquio estaba de acuerdo, 'o se les ha explicado mal, o lo quieren entender mal'.
Así, y teniendo en cuenta la cercanía de las elecciones autonómicas, sentenciaba que 'no se va a hacer nada en esta legislatura, si no firman las comunidades autónomas, todo lo que habrá serán experiencias aisladas'. Por lo que desde la perspectiva de los gestores, 'lo apoyamos, creemos en ello, pero somos escépticos porque no tenemos fe en quién tiene que ejecutar'.
La opinión de la experiencia
Si estas opiniones se centraban más en un debate teórico respecto al futuro, para ampliar la perspectiva era necesario poner el foco en la realidad de la gestión clínica que se ha venido desarrollando hasta ahora en España. Revisando los datos, una de las regiones dónde la gestión clínica ha tenido más desarrollo es, sin duda, Andalucía, ya que existe una amplia implantación de las Unidades de Gestión Clínica (UGC). De hecho, según datos de la Junta de Andalucía en 2012, tras una década de desarrollo e implantación de este modelo organizativo en el sistema sanitario público andaluz, alrededor del 95 por ciento de los profesionales del sistema sanitario público de Andalucía trabaja ya bajo el modelo de Unidad de Gestión Clínica. Los datos de las Unidades de Gestión Clínica acreditadas por la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía son notables, pues el sistema cuenta ya con 273 UGC acreditadas, de las cuales 152 son de Atención Primaria y 121 de Atención Hospitalaria.
Por ello, la opinión del Dr. Manuel Bayona, vocal de la Sociedad Española de Directivos de Atención Primaria (SEDAP) y también director gerente del Complejo Hospitalario Universitario de Granada, resultaba clave en este debate. 'La gestión clínica ofrece mayor autonomía organizativa al equipo asistencial, pero a la vez mayor corresponsabilidad. En Andalucía ambas se concretan en acuerdos de gestión, que son evaluados periódicamente, y que contienen objetivos comunes (50 por ciento) y objetivos específicos (50 por ciento), propuestos por los profesionales de la unidad, en función de las áreas de mejora detectadas en la misma'.
El experto explicaba además que la organización del sistema sanitario en torno a unidades clínicas ha permitido, en Andalucía, contar con experiencia suficiente y evidencias que permiten aplicar criterios que contribuyen a la mejora continua, siempre centrados en las necesidades de los pacientes, e implicándoles en la gestión clínica, con participación efectiva. 'Sus verdaderos artífices son los profesionales, y es que la gestión clínica son las dos caras de una misma moneda, donde la cara es la clínica, y es lo que se ve, y la cruz, la gestión. Planificación, organización y evaluación de la primera, sustentándose en valores como la equidad, la calidad, buen servicio al paciente y corresponsabilidad social'. Insistía además en recalcar que 'este tiempo nos ha permitido realizar una importante labor de evaluación, saber qué ha funcionado y qué no, puesto que hacer por hacer, sin evaluar, no sirve de nada'.
De esta forma Bayona concluía que 'la gestión clínica no es ni buena ni mala, ni hay un modelo único, todo dependerá de lo que seamos capaces de aportar como organización y como profesionales individuales, a la adecuación de recursos, tecnología, conocimiento, experiencia, incluso de espacios asistenciales, a la gestión asistencial del día a día, así como de la respuesta que demos a las necesidades de nuestros pacientes, en términos de calidad, satisfacción, efectividad y eficiencia'.
Lo que la gestión clínica debe ser
Además de aportar su visión respecto a cómo ha evolucionado la gestión clínica en Andalucía, Manuel Bayona, como representante de SEDAP, y desde su postura tanto de clínico como de gestor, ofrecía también algunas de las claves de lo que realmente es y no es la gestión clínica, puesto que 'en momentos difíciles, estar sentados y compartir experiencias puede ser lo más rentable que hagamos'.
En este contexto señalaba que 'cuando la gestión clínica pone su valor sobre la mesa es cuando ha habido una planificación previa, y ha permitido en momentos difíciles tener soluciones y tener mecanismos que te aporten flexibilidad en tu actuación, amortiguando situaciones complicadas'. Para que esto sea realmente así, 'lo importante es que se incorporen todas las dimensiones de esa práctica asistencial organizada, además de incorporar de facto los resultados en salud'. Así, 'las decisiones que tienen que ver con Cardiología las tiene que tomar el cardiólogo, porque tienen la experiencia y el conocimiento. El gerente debe evaluar los resultados de lo que están haciendo, el marco en el que estamos, los recursos de los que disponemos, pero la mejor decisión es la que aplica el técnico. En época de crisis el técnico será el que sepa lo que tiene que poner y lo que quitar, y no se tomarán decisiones lineales, que hagan que toquemos elementos intocables para la salud de los pacientes. Para llegar a eso hay que haber legado previamente al profesional la capacidad. Esto es lo que aporta verdadero valor a la organización'.
Otra de las cuestiones que resultaba importante hacer visible para Bayona era 'el establecer acuerdos entre unidades, que permitan que el proceso asistencial se dé como lo tenemos definido, y que el paciente no sea de una unidad o de otra, sino que el paciente sea el paciente'.
Una perspectiva profesional
Bayona volvía a recalcar que 'indudablemente son los profesionales los que tienen que tener el protagonismo de la gestión, si los profesionales no se sienten implicados los acuerdos no sirven de nada', y por ello, en representación de los profesionales asistía a este coloquio el Dr. Juan Manuel Garrote, secretario general de la Organización Médica Colegial (OMC), que opinaba que hablar de gestión clínica no es hablar sino de 'nanogestión', es decir, de las decisiones que lleva a cabo el médico en su consulta, lo que no es un concepto tan complejo ni novedoso. 'Se habla menos de esto, pero la toma de decisiones del médico es un factor fundamental en toda gestión'. Es por ello, que desde la perspectiva de Garrote, si realmente se quiere llevar a cabo la gestión clínica se debe contar no solo con el médico, sino con todo el personal sanitario.
'El médico debe ser un actor principal y no un mero administrador, sino que debe ser capaz de decidir sobre los recursos de su entorno', insistía Garrote, que recordaba que la gestión clínica no es sólo hablar de dinero, ni de ahorro, sino de un mejor reparto de los recursos. No sólo eso, para el representante de los profesionales el verdadero avance en la gestión debe pasar no por crear unidades específicas, sino por abordar al paciente por procesos. En este sentido, y respecto a las experiencias que se han llevado a cabo en algunas comunidades autónomas, según diversos reales decretos que regulaban regionalmente las Unidades de Gestión Clínica, cree que esta nueva forma de gestión también puede ayudar a paliar 'la insatisfacción profesional del médico'.
Asimismo, recordaba que 'los médicos hasta ahora no nos hemos sentido protagonistas', y es que hasta ahora ha existido una división entre los dos núcleos de decisión, que son los gerentes y los propios médicos. 'Todo ello lleva a la reflexión de cómo gestionar y quién debe de gestionar'.
Si estos eran puntos favorables en el camino hacia el futuro, Juan Manuel Garrote también veía algunas barreras. 'Posiblemente se pongan en marcha estos mecanismos en un momento en el que ojalá que la crisis haya pasado, eso da miedo, por si el poder político será capaz de no repetir los mismos errores. Debemos avanzar pero planteándonos muchas cosas. Habíamos apostado por la Atención Primaria, y ahora hay que encajarla con una comunicación real y efectiva con Atención Especializada, sobre todo para el enfermo crónico'.
Aunando posturas
'Hay que hacer muchas cosas, ni el Sistema Nacional de Salud ni la Universidad ha cambiado nada, estamos igual que hace muchos años, con la misma legislación'. Esa era la primera conclusión de Carlos Macaya, tras escuchar al resto de sus compañeros, y tras su propia perspectiva entre el ayer y el mañana. 'Esto tiene que cambiar todo'.
O quizás no todo, mejorar el sistema no sólo es cuestión de construir de cero sino de observar qué es lo que ha funcionado antes y mejorarlo. En ese sentido, Macaya citaba dos de los grandes ejemplos de éxito sanitario en España, como es la ONT y el MIR, 'ambos llevados a cabo por profesionales, ambos no han sido transferidos y ambos han estado incentivados, es decir, han sido iniciativas que han contado con apoyo'. Manuel Bayona se unía a esta reflexión, reconociendo que 'hay que ser muy valiente para hacer esos cambios', pero mostrando todo lo que se puede ganar al hacerlos, 'mejor respuesta, más calidad, y más servicios con el mismo personal, es un modelo organizativo que tiene claras ventajas, pero eso hay que articularlo y crearlo desde el consenso'.
Consenso. Esa es la otra cuestión que queda clara tras esta reunión, falta crear un consenso no sólo entre profesionales y Ministerio, sino implicando también a los propios gestores, y por supuesto, a los servicios de salud de las diferentes comunidades autónomas. Para hacer realidad la gestión clínica el primer paso es encajar todas las piezas del puzle.
Para ello hay que tener en cuenta que siempre existen resistencias, pero que si se encuentran los líderes adecuados, estos serán capaces de tirar hacia el cambio. Cambios que también pasan por cambiar la estructura del hospital. Joaquín Estévez citaba a este propósito el caso del Hospital de La Fe de Valencia 'donde no sólo se cambió el ladrillo, sino la estructura', cogiendo Carlos Macaya esta idea, y preguntando si también debe cambiarse la estructura basada en servicios, ya que 'hay muchas competencias de las especialidades que están solapadas, que crean conflictos', proponiendo pasar del jefe de servicio a lo que podría ser un responsable de unidad. Juan Manuel Garrote aportaba que quizás la cuestión resida en que 'muchos médicos piensan que la gestión clínica es una reducción de los recursos humanos, es importante la labor pedagógica, explicar que se trata de mejorar los servicios'.
Precisamente, sacando a colación el tema de la formación, surgía otra de las importantes conclusiones de este encuentro, la necesidad de que el primer cambio se produzca en la formación de los médicos, ya que en la Universidad sigue existiendo una carencia de conocimientos relacionados con la gestión. Si bien este déficit se está intentando paliar incluso desde las propias sociedades científicas, ofreciendo tanto másters como cursos de gestión clínica adaptados a las necesidades reales de los médicos, lo cierto, es que tal y como exponía el representante de la OMC, 'si el médico no sabe lo que quiere, ni donde está, siempre tendrá miedo a lo desconocido'.
La última reflexión, volvía a centrarse en la necesidad de implicar a las autonomías. 'Vivimos en un país dónde se hacen cosas totalmente diferentes en un lado que en otro, y esto va a tener muchas implicaciones, no solo en diferentes resultados en salud, sino también en docencia e investigación', finalizaba su intervención Carlos Macaya.