Necesidades de salud en poblaciones en situación de migración o refugio

M. Ángeles Rodríguez-Arenas. Científica Titular de OPI. Escuela Nacional de Sanidad. Instituto de Salud Carlos III. Toda persona tiene derecho a circular libremente y a elegir su residencia en el territorio de un Estado (Art. 13) En caso de persecución, toda persona tiene derecho a buscar asilo, y a disfrutar de él, en cualquier país (Art. 14) Toda persona tiene derecho a un nivel de vida adecuado que le asegure, así como a su familia, la salud y el bienestar, y en especial la alimentación, el vestido, la vivienda, la asistencia médica y los servicios sociales necesarios (Art. 25) Declaración Universal de los Derechos Humanos. ONU. París, 1948. Situación actual En todas las épocas, determinadas situaciones macroeconómicas y geopolíticas conflictivas, así como los desastres naturales, han obligado a la gente —en ocasiones a poblaciones enteras— a dejar sus hogares para ir en busca de mejores condiciones de vida. Desde el año 2000 la cifra de personas desplazadas en el mundo ha crecido un 50 por ciento, alcanzando, según la ONU, la cifra de 258 millones de personas, es decir, casi un 3,5 por ciento de la población mundial (48,4 por ciento mujeres), proporciones nunca vistas con anterioridad, estimándose además que la situación no va a mejorar debido a las tendencias demográficas existentes y al impacto del cambio climático1. Las cifras descritas incluyen otro tipo de migración que también ha existido siempre, aunque su magnitud es muchísimo menor, es aquella cuyos desplazamientos se producen de forma “voluntaria”. Es el caso de las personas que se desplazan para tener mayores y mejores oportunidades de trabajo, buscando mejorar su formación —estudiantes y profesionales en prácticas—, o aquellas personas que buscan la reagrupación familiar, si bien, tras esta migración subyace el mismo objetivo: el deseo de vivir mejor. La migración, además de ser un fenómeno de enorme magnitud, como hemos descrito, lo es también de gran complejidad, pudiéndolo clasificar según se produzca desde países pobres a países ricos, de sur a norte, de áreas rurales a urbanas, de forma uni o bidireccional, de forma controlada o irregular, en condiciones de seguridad o inseguridad, etc. La mayoría de los desplazamientos son de tipo interno, es decir, se dan dentro de un mismo país, o los países de origen y destino pertenecen a la misma zona geográfica, algo que ocurre en el 67 por ciento de los desplazamientos de Europa, el 60 por ciento de Asia y el 52 por ciento de África; es decir, la mayoría de los desplazamientos se producen de sur a sur, seguidos por los que se dan de sur a norte. Según ACNUR3, en 2016 el número de desplazamientos forzados por conflictos y persecuciones alcanzó la cifra récord de 65,5 millones, en lo que se ha venido a llamar la mayor crisis humanitaria desde la 2ª Guerra Mundial. Entre ellos tenemos los provocados por la guerra de Siria (12 millones), Irak (4,2), Sudán del Sur (3,3) y otros como Somalia, Afganistán y Yemen, con más de dos millones cada uno. Además, siguen apareciendo conflictos que van sumando nuevos desplazamientos multitudinarios, como el que comenzó el verano de 2017 en Myanmar, cuyo ejército ha provocado la huida de casi 700.000 rohingyas hacia Bangladesh. Repercusiones de la migración sobre la salud Las migraciones, voluntarias o forzosas, afectan a la salud de las personas que las padecen. Una gran mayoría de las personas que migran tienen que enfrentarse no solo a un idioma diferente, sino a una cultura distinta, cuyas características se van a hacer patentes en todos los aspectos de la vida, incluida la forma de entender el proceso salud-enfermedad, la expresión de los malestares, la prevención en salud, los comportamientos y hábitos y, por supuesto, el acceso a los servicios de salud. Los desplazamientos pueden enfrentar a las personas a patrones epidemiológicos diferentes entre su país de origen y su destino, con enfermedades prevalentes y factores de riesgo distintos. También las condiciones del viaje van a conformar su repercusión sobre la salud, así como el estatus legal a la llegada al destino. Los factores de riesgo para la salud del desplazamiento van a aumentar y a agravarse cuando la migración es irregular y en situaciones de crisis humanitarias. En el estudio de las repercusiones para la salud de la migración hay que tener en cuenta tres momentos fundamentales, la partida, el viaje y la llegada. Entre los factores de partida hay que tener en cuenta la situación de la persona en su país de origen, no solo en cuanto al patrón epidemiológico del país, sino a las enfermedades que pueda haber padecido o padezca en el momento de salir, su acceso a la asistencia sanitaria, sus condiciones de vida y trabajo, la exposición a vulneración de sus derechos (persecuciones, torturas, violaciones), la vivencia de guerra o desastre, etc. A esa situación inicial hay que sumar los factores del viaje, que están relacionados tanto con el medio de transporte utilizado (bodegas de carga, embarcaciones no aptas para la navegación, grandes desplazamientos a pie, remolques de camiones, etc.), como con el entorno: relación con mafias, exposición a violencia, a tráfico de personas y trata en el caso de mujeres y menores, incertidumbre sobre la llegada, etc. Estos factores, pueden ser tan graves como para provocar la muerte de la persona que se desplaza, para provocarle lesiones incapacitantes temporales o permanentes y, por supuesto, problemas de salud mental a corto, medio y largo plazo. Los factores relacionados con el destino están muy vinculados con la situación de irregularidad y el miedo al encarcelamiento o la deportación, que expone a estas personas a ser explotadas bien por las mismas redes criminales que propiciaron el viaje o bien por un mercado de trabajo sumergido, que en el caso de las mujeres les puede hacer caer en redes de prostitución. Así mismo, estas personas van a tener un acceso limitado al cuidado de su salud por exclusión del sistema sanitario del país de destino, falta de información sobre su funcionamiento, escasez de medios, etc. Por otra parte, el aislamiento social y la incertidumbre pueden contribuir a situaciones de ansiedad y depresión que eleva el riesgo de consumos problemáticos y conductas suicidas. Diferencias por género en las repercusiones de los desplazamientos en la salud  Nos referimos al sexo como el conjunto de características biológicas y fisiológicas —genéticas, anatómicas, hormonales, etcétera— que diferencian a mujeres y hombres. Se trata de características que se mantienen a lo largo de la vida de las personas y que, en principio, no son modificables. Por su parte, hablamos de género como de un constructo social que asigna roles, valores, normas, responsabilidades, mandatos y formas de relacionarse distintos a mujeres y hombres. Estos roles y valores se aprenden y están relacionados con nuestra cultura y con el momento en el que vivimos, y pueden modificarse con el tiempo o con el cambio de los valores imperantes. Los desplazamientos no solo atentan contra la vida y la salud de las personas y contra sus bienes materiales, sino que ponen en crisis también los valores y las normas de las sociedades que los padecen. Las situaciones de pobreza y los conflictos armados y desastres naturales no afectan a toda la población por igual, mujeres, hombres, niñas y niños son perjudicados de forma desigual debido a sus diferentes necesidades y vulnerabilidades previas. A nivel mundial, la situación de las mujeres las sitúa en posición de discriminación, con mayores tasas de pobreza, menores capacidades y recursos, menor acceso a los servicios y menor posibilidad de tomar decisiones que los hombres, por lo que sigue habiendo grandes brechas de género en los indicadores de salud y socioeconómicos más  relevantes. Son las características psicosociales de género las que están en la base de cómo mujeres y hombres enferman, viven su enfermedad, buscan atención, e incluso de cómo mueren, por lo que para entender estos procesos y hacerles frente es fundamental analizar los determinantes de género y hacerlo también en relación con otros grandes ejes de desigualdad como la edad, la etnia o la clase social y todo con el objetivo final de transformar la sociedad para hacerla más justa. El estudio de las necesidades de salud de las mujeres migrantes y refugiadas, además de tener en cuenta la situación previa, las condiciones del viaje y la llegada, bien a un país de destino o a un asentamiento temporal como es el caso de los campos de refugiados, tiene que atender inexcusablemente dos situaciones específicas fundamentales: la salud sexual y reproductiva (SSR) y la violencia machista. Son muchos los retos a que se tienen que enfrentar las mujeres desplazadas en relación a la salud sexual y reproductiva, empezando por la posibilidad de que no existan o no sean accesibles los servicios de SSR. En situaciones de crisis o migración las mujeres van a encontrarse con grandes dificultades para satisfacer sus necesidades de planificación familiar, por lo que va a haber un aumento de embarazos no deseados. Estas mujeres tampoco van a contar con estructuras que le permitan acceder a la interrupción voluntaria y segura de sus embarazos y al seguimiento necesario posterior. Por otra parte, muchas mujeres no van a poder realizar un seguimiento correcto de sus embarazos, ni van a contar con atención cualificada para sus partos y pospartos. Todo esto no solo redunda en la salud de las mujeres, sino también en la de sus criaturas, aumentando tanto la morbimortalidad materna, como la infantil. Estas situaciones se ven agravadas en el caso de las adolescentes y de mujeres con diversidad funcional. El otro punto clave, la violencia contra las mujeres, es una violación flagrante de los derechos humanos, la más extendida en el planeta y supone una barrera para conseguir la igualdad, el desarrollo y la paz y por su magnitud y mortalidad se considera un grave problema de salud pública mundial de proporciones epidémicas, estimándose que el 35 por ciento de las mujeres del mundo ha sufrido en alguna ocasión violencia de pareja o violencia sexual (alrededor de 1.200 millones de mujeres)4. La violencia contra las mujeres puede adoptar muchas formas y puede darse a lo largo de todo su ciclo vital, desde antes del nacimiento con los abortos selectivos, pasando por el infanticidio, la mutilación genital femenina, los matrimonios precoces, los forzosos, los abusos sexuales y violaciones, los asesinatos de honor, la violencia de pareja, los embarazos forzados, la esclavitud sexual, las violaciones sistemáticas como arma de guerra, etc. En situaciones de migración y refugio todas esas situaciones se extreman. Incluso los campos de refugiados no son sitios seguros para las mujeres que pueden verse sometidas a agresiones sexuales por parte de las personas con autoridad, además de estar expuestas a violencia por parte de sus parejas y de otros familiares. En los campos pueden verse obligadas a mantener sexo de supervivencia y corren un gran riesgo de ser agredidas sexualmente cuando se mueven para acudir a las letrinas o para buscar agua, combustible para cocinar y otros bienes5. Dentro de la respuesta humanitaria inmediata a la crisis, el cluster de salud incluye un Paquete Inicial Mínimo de Servicios de Salud Reproductiva (PIMS)6, que tiene 5 objetivos: el primero es establecer una buena coordinación con los servicios de salud reproductiva y con el cluster de salud y conseguir el abastecimiento de todos los kits y suministros necesarios para sus actividades. El último, establecer la planificación para la integración final de los servicios de SSR en la atención primaria de salud. Los otros tres objetivos atienden a las infecciones de transmisión sexual, incluida el VIH, a la salud materna e infantil (que incluye atención obstétrica de urgencia, kits de parto limpio para parteras y las propias embarazadas, pero no atiende planificación familiar y aborto seguro) y a la violencia sexual (incluye promover nuevas normas sociales y de género para prevenir la violencia y tratamientos post-violación que constan de profilaxis post-exposición para el VIH, anticoncepción de emergencia, antibióticos y tratamiento preventivo para las infecciones de transmisión sexual y pruebas de embarazo)7. Cuando nos acercamos a la situación de las personas desplazadas, bien de forma voluntaria o forzada, nuestra actuación no puede ser ciega a la situación de desigualdad entre mujeres y hombres y debemos diseñar todas las intervenciones con perspectiva de género para poder ofrecer a cada persona aquello que necesita y superar o mitigar en lo posible los efectos de las crisis. Es fundamental que las instituciones y agentes internacionales se coordinen con los agentes locales para planificar la respuesta sanitaria con enfoque de género, de manera que esta intervención se convierta en agente de transformación hacia un modelo más igualitario y más justo de esas comunidades. En el caso de la salud de las mujeres hay que establecer estrategias que afronten las posibles barreras culturales y normas sociales y de género que definen los comportamientos que la sociedad aprueba o sanciona y, además de dar respuesta a sus necesidades de salud en general, abordar de forma adecuada sus necesidades en salud sexual y reproductiva, así como intervenir de forma integral, rigurosa y sin ambages frente a la violencia contra las mujeres Referencias bibliográfica 1. UN-General  Assembly. Making migration work for all. A/72/643. Dec 2017. 2. United Nations, Department of Economic and Social Affairs, Population Division (2017). International Migration Report 2017. 3. ACNUR. Tendencias Globales. Desplazamiento forzado en 2016. Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los Refugiados, 2017. 4. WHO. 2013. Estimaciones mundiales y regionales de la violencia contra la mujer: prevalencia y efectos de la violencia conyugal y de la violencia sexual no conyugal en la salud.  Disponible en: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/85243/1/WHO_RHR_HRP_13.06_spa.pdf. 5. UNFPA. 2012. Gestión de programas contra la violencia de género en situaciones de emergencia. Disponible en: http://lac.unfpa.org/publicaciones/gestion-de-programas-contra-la-violencia-de-g%C3%A9nero-en-situaciones-de-emergencia 6. Womens Refugee Commission. 2010. Minimum Initial Service Package (MISP) for Reproductive Health in Crisis Situations. Disponible en: http://misp.iawg.net/archive/pdf/cheat%20sheet/MISP%20cheat%20sheet%20rev.04%202010.pdf 7. UNFPA, 2015. Minimum Standars for Prevention and Response to Gender-based Violence in Emergencies. Disponible en: http://www.unfpa.org/sites/default/files/pub-pdf/GBViE.MS_.FINAL_.ESP_.12-22_0.pdf.