La trayectoria de César Pascual refleja grandes conocimientos en gestión y en política, sobre todo a la hora de arriesgarse con soluciones tan innovadoras como necesarias. Desde 2023 ha asumido el reto de liderar la Consejería de Salud del Gobierno de Cantabria, que parte de…
La trayectoria de César Pascual refleja grandes conocimientos en gestión y en política, sobre todo a la hora de arriesgarse con soluciones tan innovadoras como necesarias. Desde 2023 ha asumido el reto de liderar la Consejería de Salud del Gobierno de Cantabria, que parte de una situación aventajada respecto a otras comunidades, en retos como el déficit de profesionales. Pese a ello, Pascual se adelanta a los problemas que sin duda están por llegar, para proponer reformas y soluciones urgentes, que pueden ser también un reflejo de los caminos que ha de recorrer el sistema sanitario español para asegurar su sostenibilidad. Porque tal y como señala, otro de los grandes retos es seguir coordinándose entre las comunidades, para que el futuro nunca pase por romper la equidad del sistema.
Para comenzar, ¿nos podría hacer una valoración de la situación de la Sanidad en Cantabria?
El sistema de salud de Cantabria está en buenas condiciones, porque afortunadamente es un sistema muy solvente, que está bien financiado porque logramos una excelente transferencia de las competencias en materia de asistencia sanitaria. Aun así, adolece de los mismos problemas que tiene el Sistema Nacional de Salud. Tenemos fundamentalmente un problema de déficit de profesionales médicos y empezamos a tener problemas con enfermería. Igualmente, estamos en un proceso de adaptación a los problemas de envejecimiento y de incorporación de nuevas tecnologías. Somos una comunidad muy envejecida, de las más envejecidas de toda España, y una de las que menores tasas de natalidad tiene. Eso nos plantea retos importantes, que además tenemos que enfrentar con una despoblación del medio rural, porque toda la gente se está yendo a vivir hacia hacía la costa, lo cual también condiciona la organización de recursos. En ese escenario estamos anticipando las posibles dificultades económicas que en los próximos años se anuncian por el final de los fondos europeos y la vuelta a las políticas de restricción de déficit de la Unión Europea, que sabemos que van a exigir.
Comenta que algunos de estos retos se comparten con el resto de España, ¿qué fórmulas de la Sanidad cántabra pueden servir de ejemplo al resto de comunidades?
Nosotros en este momento afortunadamente no tenemos vacantes en Atención Primaria, pero las tendremos, porque ya empiezan a jubilarse masivamente los facultativos, sin embargo partimos de una posición más retrasada que otras comunidades. Esto supone una ventaja y una desventaja, porque podemos anticiparnos antes de que ocurra, pero otras comunidades ya están trabajando en los incentivos para la captación de profesionales. La realidad es que, en general, estamos a corto plazo muy lejos de poder cubrir las jubilaciones. Esto es un reto, que nos va a condicionar en primer lugar por no poder hacer sustituciones ni de verano, ni de bajas, ni de conciliaciones…, entonces hay que reorganizar el sistema y adaptarse en el resto de cuestiones. En contratación, con respecto a las medidas que han tomado otras CC. AA., nosotros hemos decidido en principio solo contratar aquellos médicos extracomunitarios que hayan finalizado el MIR, no ir a buscar a profesionales fuera del país sin MIR. Luego hemos planteado una reforma legislativa para hacer en determinados programas, para que la región tenga una consideración de Área Única. No es que hayamos hecho un área única con todas las consecuencias, sino que será aplicable para la puesta en marcha de determinados programas, con el fin de poder hacer alianzas estratégicas para poder compartir profesionales. Hemos hecho ya la modificación legislativa para considerarlo y eso nos va a permitir determinados cambios de organización, que con la configuración que teníamos no se podía.
Al respecto de los incentivos que ya están ofreciendo otras CC. AA. que van por delante en la carrera de captación de profesionales, ¿qué se podría plantear desde Cantabria?
Se alegan muchos problemas que tienen que ver con el salario y con las condiciones de trabajo y yo creo que no es el único foco. Creo que la propia configuración de la Atención Primaria tal y como está planteada actualmente no encaja con los profesionales jóvenes y con su forma de entender la vida. Por eso, lo que hay que modular es un cambio de la organización y de la forma de entender la Atención Primaria, porque si no para mí no tiene explicación que queden más de 200 vacantes de especialización en Medicina de Familia sin cubrir. En concreto, en nuestra comunidad autónoma el salario no creo que sea un freno, porque los profesionales están en la media alta de salarios del país y además las condiciones laborales en cuestión de horarios, turnos, etc. son buenas. Creo que se trata más bien de que la configuración de la especialidad tal y como está concebida en este momento, que no encaja en las expectativas profesionales de los facultativos. El gran reto que tenemos por delante es ver cómo transformamos nuestras organizaciones, porque los jóvenes profesionales no van a cambiar.
Precisamente, en esa transformación, desde Cantabria se está apostando mucho por salud digital, trabajando incluso una futura Ley de Salud Digital que sirva como marco para todos esos cambios…
Exactamente. Los jóvenes que llegan ahora ya son nativos digitales y la población que va a llegar también. Debemos hacer un impulso para que toda la transformación digital y la inteligencia artificial no quede solo en los hospitales, sino que la Atención Primaria también participe de pleno de todo este proceso, pues nos puede dar unas cuantas pistas de hacia dónde puede ir y espero que salga muchos proyectos interesantes.
¿Y qué otros cambios plantea?
Hasta ahora todos los intentos de transformación de cambio de modelo siempre se han centrado en el modelo organizativo, y lo que hay que cambiar es el modelo asistencial. El problema es que los usuarios del sistema, los pacientes crónicos, son distintos para los para los cuales fue concebido el sistema, que son los enfermos agudos. Por otra parte, en muchas ocasiones sobre todo en pacientes mayores o vulnerables tienen más peso los problemas de índole social que los propios problemas sanitarios. Hay mucha gente cuyo principal problema no es el colesterol, sino que no hay nadie que se pueda hacer cargo de ellos, y eso supone muchos condicionantes en la atención sanitaria, porque se acaba sanitarizando una situación social. Nos faltan recursos, pero sobre todo nos falta integrarnos con la asistencia de servicios sociales. El problema es que mover nuestro sistema es como mover un transatlántico, es gigantesco, y nos lleva la inercia de la corriente, para seguir haciendo lo de siempre.
¿Y a los profesionales también les lastra esa inercia?
Al final estamos hablando de innovación, ahora la Medicina está muy tecnificada, estamos hablando de genómica, de inteligencia artificial, estamos hablando de un montón de cosas que todas se dirigen a otro mundo. Y eso a los profesionales les es más gratificante que tratar la situación social de un paciente de 90 años. No solo hace falta un pacto político, hace falta también un pacto que aúne los diferentes intereses profesionales. Además, luego tenemos otra dificultad, que es el impacto social, la gente lo que quiere es lo urgente, lo inmediato y tener un hospital y un centro de salud al lado. Es necesario un cambio cultural también donde la accesibilidad se vincule más a resultados en salud que a las estructuras sanitarias.
Volviendo al tema de los profesionales, y al problema de la motivación, precisamente en Atención Primaria, hay voces que defienden que no solo se trata de crear más plazas, sino de hacerlas atractivas, de volver a prestigiar el primer nivel asistencial para que sea una opción que se elija, pero ¿cómo se hace eso?
Nosotros para esas plazas de más difícil cobertura lo que estamos estudiando es ofertar estas plazas por concurso de méritos, y con un compromiso de permanencia para nombramiento definitivo (si te quedas aquí tres o cuatro años la plaza ya es tuya). Aquí las condiciones de horarios, salario, y la posibilidad de hacer programas de absorción de demandas de cuando hay exceso de demanda son además atractivas para los profesionales. De media, un profesional, ya con su plaza en propiedad, cobra muy por encima de cómo están otros compañeros, no en Europa, pero sí en España. Pero a nivel global, respecto al problema que hay en toda España para cubrir en plazas, creo que hay que empezar a plantearse que una OPE sirve para discriminar, cuando tienes profesionales para discriminar, pero va a llegar un punto en el que no tendrá ningún sentido hacer una OPE porque habrá más plazas que gente que se presente. Hacer un concurso es más rápido, se valora por puntos, haces una lista y que elijan plaza por ese orden. Ocurre lo mismo que con el examen MIR: estamos hablando de estudiantes que ya han aprobado la carrera de Medicina por tanto no tiene sentido poner una nota de corte cuando te faltan profesionales.
Hablamos de los médicos, pero otra de las cuestiones es dar más valor a otras profesiones sanitarias dentro del centro de salud, para hacer una gestión más eficiente de la demanda…
Exactamente, no puede canalizarse todo en el médico de familia, hay cuestiones que pueden atender directamente desde Enfermería o desde Fisioterapia o desde otras profesiones, y si lo consideran necesario ya llamarán al médico de familia o lo derivarán al mismo. También hay por ejemplo mucho trabajo que debería ir directamente a los psicólogos del centro. Incluso hay cosas que tendrían que atenderse directamente desde trabajo social o los propios administrativos, porque al final el médico no deja de acumular trabajo burocrático que no suma valor. Estamos trabajando en ello, pero quitar la burocracia no es tan fácil, el sistema sanitario es un sistema de derechos y garantista que requiere de procedimientos que conllevan una determinada burocracia para justificar que hay un gasto público. A veces nos olvidamos de que nuestras organizaciones mayoritariamente son Administración. Son gestión directa y si queremos evitar las dificultades que conlleva la burocracia administrativa, a lo mejor tenemos que ir a otro modelo. Y no, no hablo de un modelo que no sea público, hablo otras formas de hacer que permiten eliminar papeleo como estamos demostrando con herramientas de salud digital. Por ejemplo, ya hay programas para que el informe médico se genere con inteligencia artificial y tú como paciente te lo puedas descargar de una app, pues pongámoslo en marcha. Lo que tenemos que trabajar es en validar ese tipo de herramientas. El objetivo es volver a esa Medicina Comunitaria, que hemos olvidado para hacer frente a la gran presión asistencial. Hay que volver a trabajar en programas para no solo tratar enfermedades, sino para fomentar una población sana. Para ello, también podemos contar con las nuevas tecnologías para analizar qué recursos tenemos y cómo puedes movilizar a la gente para que tenga hábitos más saludables. También para estratificar a la población. Algo en lo que también intervendrán, volviendo al inicio de la pregunta, otros profesionales, como Enfermería.
Todo esto lo estamos enfocando sobre todo al problema de Atención Primaria, pero la Atención Hospitalaria tiene también sus retos, sobre todo a la hora de gestionar las listas de espera ¿cómo podemos hacer frente a este problema?
El problema en hospitalaria es que la pandemia ha creado una bolsa enorme de pacientes, que ahora nos vemos incapaces de atender. Además la actividad extraordinaria, por falta de acuerdo con los profesionales, el pasado año se paró en Cantabria alrededor de siete meses, no podíamos derivar, ni hacer actividad extraordinaria y ahora hay que gestionar las consecuencias de eso. Lo que tenemos que saber, para empezar, es quién está esperando, dónde y cómo, para poder clasificarlo y abordarlo por necesidades, no por fecha de entrada en la lista de espera. Los casos son distintos, por eso hay que establecer prioridades reordenar esa lista y atacarla por distintos flancos. Y en la forma de atacarla, en la lista de espera quirúrgica además de optimizar la actividad ordinaria solo hay dos formas, aumentar la actividad extraordinaria y derivar más, no hay otra. En consultas, por ejemplo, sí podemos incluir otras estrategias, como trabajar más con Atención Primaria en sesiones clínicas para que filtren allí toda la demanda que va al hospital. Respecto a las pruebas médicas, también podemos hacer un filtrado de la indicación de las pruebas. Por ejemplo, si hay indicada una resonancia, ¿es necesario hacer también una radiografía? En todo esto la tecnología de nuevo tiene un papel, para estratificar pacientes, crear alertas a los profesionales, y para orientar en la decisión clínica de forma más eficiente.
Hablando de eficiencia, nos estamos centrando en recetas que puede aplicar cada CC. AA. por su cuenta, pero ¿podemos ser más eficientes si hay mayor unión en las estrategias del SNS?
Al final las comunidades nos entendemos y compartimos mucho, hay más problema cuando hay licencias que pertenecen a la industria y ese tipo de casos, pero cuando son soluciones de producción propia compartimos mucho y nos aportamos mucho. También hemos avanzado más en la compra centralizada y otros tipos de acuerdos marco.
En esa línea de ir todos más coordinados, ¿cómo se ven las diferencias de presupuestos dedicados a Sanidad?
El problema del presupuesto es que no es capaz de seguir esta carrera de incrementos, porque al final se va incrementando a costa de otras consejerías, pero eso tiene un límite también. Al final depende de lo que la gente esté despuesta a pagar en impuestos y lo que quiere financiar, porque el ciudadano también quiere que hagas carreteras y que los colegios estén bien.
¿Y cuál sería si no el camino a seguir? ¿Más colaboración público-privada? ¿Copagos?
No veo necesario el copago, no es ese el problema ni la solución, el problema está en ver cuál es el límite de lo que queremos y podemos financiar. También en entender las diferentes realidades de cada territorio. Por ejemplo, se critica a Madrid por tener la renta per cápita dedicada a Sanidad más baja, pero lo cierto es que tiene una población muy concentrada, no como en Cantabria o las dos Castillas que tenemos población dispersa, o no tiene nuestro problema con los accesos en montaña, que nos hacen tener 113 consultorios rurales para 102 municipios. Atender a esas personas en igualdad de condiciones es más caro. Y al final la realidad es que casi todas las CC. AA. pasamos del 30 por ciento del presupuesto dedicado a Sanidad, algunas llegan casi al 40 por ciento. Por eso en ese debate de si es necesaria una financiación finalista, la verdad es que no creo que ninguna comunidad esté destinando dinero de Sanidad a otra cosa, no es cierto. En otros momentos, pudo pasar, pero ahora no es así. Otra cuestión para destacar es que no es lo mismo el presupuesto, que es verdad que está infrafinanciado el gasto real, porque al final el tema es ese, que todos gastamos más de lo presupuestado, y lo que hace la Consejería de Hacienda es inyectarnos dinero con las partidas que otras consejerías no han podido ejecutar. Por eso lo que hay que mirar realmente no son los presupuestos, sino el gasto consolidado.
Hemos hablado mucho de innovación, si esta es la situación actual, y ya es compleja, ¿cómo se va a conjugar con financiar toda la innovación que llega, que supone un alto coste?
Pues es un tema complejo, porque el crecimiento del gasto no es que como entra algo nuevo sale lo anterior, no, es un gasto para sumar, acumulativo. Además, está la buena noticia de que empieza a haber tratamientos para cosas que antes no había, y esto es lo fundamental, pero es también un gasto nuevo que gestionar. Por ejemplo, todo lo que hay en Oncología y en Enfermedades Raras, son todo grandes noticias, pero los costes de todo esto son altísimos y hay que conjugarlos con un montón de prestaciones que el ciudadano exige que sean gratis. Al final tenemos que pensar por ejemplo qué si queremos que todas las sillas de ruedas sean eléctricas, eso está bien, pero es que hay que pagarlo. Es necesario un debate social al respecto. En la parte de los profesionales, también hay que pensar en la prescripción, si hay pacientes que se pueden beneficiar realmente de esa innovación de alto coste, y si hay otros que pueden estar igualmente controlados con otros fármacos ya existentes en cartera, con menos coste y efectivos. Que en cirugía por ejemplo hay operaciones que se pueden hacer con Da Vinci, pero en otras no hay realmente esa necesidad. Por otra parte, en lo que nos compete a los gestores, también tenemos que ser capaces de aportar soluciones innovadoras. Por ejemplo, hay territorios que están usando el transporte escolar también como medio de transporte para los centros de salud, para esas personas que no tienen otros medios. Pues si es eficiente y funciona, ¿por qué no?
En esta línea de ir a lo que funciona y no siempre tirar de lo más innovador por que sí, está el debate de todo lo que podría resolverse desde Atención Primaria de una forma más coste efectiva para el sistema, si mejorásemos la gestión y la financiación de esta, ¿no?
Totalmente, a veces se acude a las urgencias hospitalarias y es como montar en un Rolls Royce cuando se podría hacer lo mismo en un taxi normal. Es necesario mejorar ese punto, pero tampoco creo que solo sea un problema de financiación. En algunos sitios sí, y en otros no. Eso de llegar al 25 por ciento del presupuesto no es válido para todas las CC. AA. En mi caso, tengo un hospital que es referencia nacional, como es Valdecilla, que no es un hospital para Cantabria, pero que necesita una financiación extraordinaria, que ya hace que no pueda cumplir con esos porcentajes. Si quitase la financiación del Valdecilla, seguramente el presupuesto de Primaria estaría entre el 21 y el 22 por ciento. Al final lo realmente importante no son porcentajes ni ratios sino financiación adecuada y suficiente.
Para finalizar, en esta charla hemos abordado muchos retos, pero para quedarnos con esa visión positiva, ¿qué es lo que sí se está haciendo bien y en lo que sigue destacando la Sanidad cántabra y española?
A nivel de Cantabria, tengo que destacar que no tenemos ningún pueblo sin médico, no hay ninguna plaza vacante sin sustituto aunque no sea a tiempo completo. A nivel de red hospitalaria, en Cantabria casi nadie está a más de 20 minutos de un hospital e incluso contamos con dos helicópteros para emergencias, tenemos una situación privilegiada. Destacamos en muchas cosas, pero sobre todo en calidad asistencial, que además ha sido ampliamente reconocida y premiada. En España, por supuesto, seguimos siendo líderes en trasplantes, la Atención Primaria es mejorable, pero sigue siendo un modelo a imitar. En general, tenemos un sistema sanitario muy solvente, que tiene sus achaques, sí, pero en general es muy solvente con un nivel de calidad muy alto, comparado con otros países y con una gran cartera de prestaciones. Tenemos un acceso a fármacos increíble. Y ya, ya sé que están los datos de la Industria del retraso en los tiempos de financiación, pero en nuestro caso articulamos mecanismos para que sean menores y prácticamente no tenemos problemas en acceso a fármacos. Cualquier tratamiento de última generación en España está disponible para los ciudadanos y de forma universal. Puede que necesitemos mejorar nuestra Medicina preventiva, pero también lo es que tenemos unas tasas de vacunación muy altas, aquí no hay casi antivacunas comparado con Europa. Igualmente, tenemos unos grandes programas de cribado en Oncología. Me atrevería a afirmar que tenemos una sanidad de vanguardia. El problema es sin duda la sostenibilidad y el riesgo de fractura del Sistema Nacional de Salud, que cada CC.AA. empiece a ir en una dirección y desmembremos coberturas nacionales. No podemos desmontar el sistema, tenemos que seguir precisamente el ejemplo de los trasplantes, de coordinación nacional y frenar esta carrera de y yo más, para no romper algo tan importante como el principio de equidad y la propia sostenibilidad del sistema.
