"Nos hemos visto limitados para realizar determinadas pruebas de función pulmonar en los centros sanitarios"

Los médicos de Atención Primaria han tenido un papel fundamental en el tratamiento de los pacientes COVID, tanto en la fase aguda, como en el manejo de las posibles secuelas. Pero, además, también han tenido que priorizar a sus pacientes crónicos respiratorios.

¿Cuál es el día a día del médico de AP en la atención de patología respiratoria? ¿Dispone de suficiente formación respecto a la misma?

Aproximadamente, un 30 por ciento de pacientes que acuden a Atención Primaria presentan síntomas o enfermedades respiratorias. Por lo tanto, es necesario que los médicos de este nivel asistencial estemos familiarizados con estas patologías. Por ejemplo, el asma, que afecta a un 5 por ciento de la población y a un 10 o 12 por ciento de los niños y para la que gastamos un 2 por ciento de los recursos de la Sanidad pública. También en la EPOC, que afecta al 10,2 por ciento de la población general entre los 40 y los 80 años, presentando una elevada morbimortalidad y una alta tasa de infradiagnóstico.  Los médicos de Primaria también debemos estar familiarizados con otras patologías como el cáncer pulmonar, o la neumonía donde la incidencia oscila entre 8-10 casos por mil habitantes. También, por ejemplo, con la apnea del sueño,  enfermedad muy frecuente que los médicos de familia debemos de valorar por su interés como factor de riesgo y de agravamiento de otras patologías, fundamentalmente cardiacas. Esta puede afectar a la población entre un 6-13 por ciento. No nos olvidamos tampoco del tromboembolismo pulmonar, ya que su incidencia está en constante aumento, debido al incremento de la población, estimándose 1-2 casos personas /año, y llegando en personas mayores de 80 años a 1 caso / 100 personas /año. Tampoco de la insuficiencia respiratoria.

En este contexto, ahora se suma la atención a la COVID, ¿ven posible tratarla como una gripe en un corto plazo? ¿Qué debería cambiar para que esto ocurriera?

Sabemos que el virus SARS-CoV-2 va a convivir con nosotros durante muchos años o quizás se quede para siempre. Posiblemente se presente en periodos con gran concentración de enfermos durante cortos espacios de tiempo, y no sabemos si existirán mutaciones que sean más o menos agresivas, con mayor o menor letalidad. Tampoco sabemos si desaparecerá como su antecesor, o se quedará como otros virus respiratorios que nos afectan en determinadas épocas del año, como la gripe. Es por ello por lo que, por nuestra parte, los médicos generales y de familia debemos de hacernos responsables para que nuestros pacientes se vacunen, facilitarles esa opción y disponibilidad, aunque todos sabemos que deben hacerse más estudios para establecer los tiempos adecuados, cuáles son más eficaces y un largo etcétera de imprecisiones que han ocurrido en este tiempo.  La clave para la gestión de la COVID en el futuro está en que las autoridades sanitarias se den cuenta de que Atención Primaria es la llave del sistema sanitario. Esto pasa por darnos la ocasión de seguir demostrando lo que somos, pero no a costa de abandonar lo que tendríamos que estar haciendo y con falta de medios en todos los sentidos (profesionales, económicos, materiales, capacidad de disposición de técnicas diagnósticas …).

Precisamente, en cuanto al impacto en las consultas de Atención Primaria, casi dos años después del inicio de la pandemia, ¿cómo está siendo la gestión del Long COVID?

Está siendo un poco complicada por la presión asistencial que tenemos a nivel de Atención Primaria. Pero la profesionalidad de los equipos presenta una gran fortaleza para que se puedan atender a pacientes agudos y crónicos, dentro de nuestras limitadas posibilidades. En concreto, las piezas clave de esta atención básica al paciente son el estudio de síntomas y su evolución, anamnesis completa y exploración física, escalas de evaluación clínicas, pruebas complementarias, valoración de comorbilidades, valoración del paciente en aspectos físicos, emocionales, sociales, y capacidad funcional.

En estos estudios, ¿cuáles son las secuelas respiratorias más comunes que están encontrando y cuánto tiempo persisten? ¿Se han llegado a cronificar en algunos casos?

Los síntomas más frecuentes respiratorios son disnea, presión y dolor torácico, tos, ardor retroesternal, expectoración, hemoptisis, broncoconstricción, desaturaciones bruscas, laringoespasmo y debilidad neuromuscular. El tiempo de duración de estos síntomas va a ser variable, dependiendo muchas veces de factores del propio paciente.  Se ha observado en los pacientes graves agudos cuadros de neumonías, tromboembolismo y fibrosis pulmonar. Fundamentalmente se quejan de disnea por ese compromiso pulmonar grave o por debilidad neuromuscular, que pueden dejar secuelas más o menos permanentes. Estos casos necesitaran cuidados por Neumología y de rehabilitación respiratoria.

Por otra parte, ¿cómo está impactando el colapso de la atención en las patologías crónicas respiratorias? ¿Hay algún dato al respecto?

Desde el principio de la epidemia hemos observado que, al igual que se había colapsado la atención hospitalaria en Urgencias, se colapsó en determinadas especialidades como Medicina Interna, Neumología y por supuesto Cuidados Intensivos.  No tengo datos precisos acerca de la atención a pacientes respiratorios crónicos, pero pienso que además de atender las urgencias, los trámites burocráticos, etc., los médicos de familia nos hemos preocupados un poco más por nuestros enfermos respiratorios. Especialmente, sabiendo o teniendo el miedo que estos pudieran contraer la infección y emporase su situación. Pese a ello, nos hemos visto limitados para realizar determinadas pruebas de función pulmonar en los centros sanitarios.

Paralelamente a la COVID, ¿cómo ha sido el impacto de la gripe? ¿Ha habido una mayor concienciación de la vacunación? ¿Se espera que persista?

Se ha observado una disminución generalizada de virus gripales a nivel mundial de forma simultánea a la pandemia de COVID. Esta podría tener relación con las medidas de mitigación implementadas en la comunidad para reducir la trasmisión de enfermedades respiratorias. Incluso, ahora que estamos en temporada de gripe estacional, no se observan nada más que casos puntuales. De todas formas, debemos de actuar con cautela y estar observantes ante una posible variación. La vacunación antigripal se sigue considerando la mejor medida preventiva frente a la gripe en grupos recomendados de vacunación. En este sentido, se está consiguiendo una mayor cobertura vacunal que en otras temporadas y es de esperar que esto esté influyendo.

En cambio, por ejemplo, ¿cuesta más conseguir mayores porcentajes de vacunación para la neumonía? ¿Por qué?

Es cierto.  Primero, quizás, por el desconocimiento general de la población. No ha habido mucha información acerca de este tema. No es porque la gente no conozca lo que es una neumonía, sino que hay que explicar claramente las actuaciones que se realizan en el ámbito de salud a la población. Por otra parte, a nosotros como médicos de Atención Primaria se nos ha limitado un poco la prescripción de dicha vacuna hace pocos años. De todas formas, creo que debería ser una vacunación importante para todas las personas con determinadas patologías crónicas y para toda la población general.

Otro de los datos preocupantes es que los últimos estudios sobre tabaquismo informan de que el cigarrillo electrónico está desbancando al tabaco tradicional entre los más jóvenes, ¿qué impacto podría tener?

Según el Informe anual del Sistema Nacional de Salud (2016) sobre hábitos de vida, el 23 por ciento de la población de 15 y más años fuma a diario, el 2,4 por ciento es fumador ocasional y el 25,7 por ciento se declara exfumador. El porcentaje de fumadores diarios es del 27,6 por ciento en hombres y del 18,6 por ciento en mujeres. En números absolutos y de acuerdo con los datos de la Encuesta Nacional de Salud de 2017, más de 4 millones de españoles con edades comprendidas entre los 45 y los 84 años son fumadores diarios y más de 6 millones y medio se declaran exfumadores. A estos datos, además, como comenta, hay que añadirles que la industria está intentando introducir estas nuevas formas de fumar, que lo que plantean es un menor riesgo y reducción de daños. Lo cual es mentira. Aún así, están introduciendo términos como “tratamiento del tabaquismo”, sin haber demostrado que tengan evidencia científica al respecto.  Igualmente, es cierto que los jóvenes están utilizando los e- cigarrillos y el tabaco de liar como nuevas formas de consumo, pero no han demostrado que sirvan para disminuir el consumo, ni para evitar el desarrollo de patología respiratoria crónica.  Sin embargo, cada vez existe más evidencia científica del daño que producen los productos derivados de estas nuevas formas de fumar.

Con relación al tabaco, otro de los puntos pendientes en patología respiratoria es el cribado de cáncer de pulmón, ¿cuesta detectar estos casos de forma precoz en Primaria? ¿Qué podría ayudar?

En nuestro entorno el cáncer de pulmón genera importante mortalidad y morbilidad,  y parte de esta es evitable, mediante estrategias de prevención primaria. Sin embargo, el objetivo de maximizar el beneficio de este cribado ampliando la población diana no puede enmascarar intervenciones de mayor impacto. La principal, el evitar el inicio del consumo de tabaco (niños y adolescentes), y el abandono del hábito en los fumadores. Si no se implementan adecuadamente estas estrategias de prevención primaria para que sean efectivas, no es posible reducir el riesgo basal. Tampoco el número de personas de la población diana que precisan prevención secundaria del cáncer de pulmón, mediante cribado anual con TC de baja dosis, lo que lo convierte en difícilmente asumible para nuestro sistema sanitario, incluso aunque vaya dirigido a pacientes de alto riesgo.

¿Ven factible un cribado en otras patologías respiratorias como es la EPOC?

En este caso, no solo lo factible, sino necesario. Actualmente, el diagnóstico de la EPOC es complicado porque debe de realizarse una espirometría con pruebas broncodilatadoras. Una prueba que puede resultar complicado que los pacientes realicen adecuadamente. Sin embargo, tenemos a disposición herramientas para el cribado en pacientes con hábito tabáquico.  Es el caso del dispositivo COPD-6 y COPD-PS, que deben tenerse en cuenta porque es importante llegar en fases tempranas de la enfermedad. Es entonces cuando realmente podemos hacer mucho más por nuestros pacientes.  Pese a ello, es cierto que existen una serie de barreras en el diagnóstico por parte del paciente (escaso conocimiento de la enfermedad, miedo a otros diagnósticos, excusa o adaptación a los síntomas) y referidos a los profesionales (falta de motivación, escasa confianza en relación a los tratamientos, escaso tiempo en la consulta, problemas con la espirometría).

Otra de las patologías respiratorias infradiagnosticadas en Primaria es la apnea del sueño, ¿qué mejoras podrían hacerse al respecto?

El papel del médico de Atención Primaria es la detección precoz, control y seguimiento del tratamiento (para evitar la alta tasa de abandonos) y control de los efectos secundarios. Asimismo, debe de participar en la coordinación entre el centro de salud y las unidades de sueño. Creo que el problema no es que el diagnóstico sea complicado, por lo que lo ideal sería que los centros de salud dispusieran de aparataje pertinente (poligrafía para su uso en domicilio) para poder realizar dicho diagnóstico. Por otra parte, sería importante, para poder optimizar adecuadamente el tratamiento, tele monitorizar al paciente a distancia. También para evitar visitas innecesarias a las unidades de sueño y evitar periodos de tratamiento insuficientes.

Una de las consecuencias secundarias de la pandemia es que, ante el miedo al transporte público, se ha usado más el coche, ¿se está notando un mayor impacto de la contaminación en la población o se ha visto paliado por las mascarillas?

Es cierto que como consecuencia de la pandemia ha habido cierto aislamiento de las personas y, con ello, se ha utilizado menos el transporte público, con un aumento del uso del coche. Y, efectivamente, en determinadas ciudades se ha observado un crecimiento de la contaminación y pérdida de la calidad del aire, por lo cual se ha observado un aumento de patología respiratoria. Por otra parte, cuando la exposición ambiental aumenta en determinadas épocas como el invierno, donde se usan más las calefacciones, se ha registrado un incremento de la incidencia y la severidad de los síntomas respiratorios. Igualmente, más deterioro de la función pulmonar, fundamentalmente en pacientes con problemas respiratorios, niños y ancianos, produciendo una alta tasa de mortalidad, aumento de ingresos hospitalarios y de las visitas ambulatorias. Esto tiene consecuencias perjudiciales sobre los pacientes asmáticos, pacientes con EPOC y fibrosis pulmonar, aumentando el riesgo de bronquitis y de neumonía, así como agudizaciones de problemas respiratorios. Es indiscutible que el uso de la mascarilla va a disminuir algo la exposición a esos contaminantes ambientales.