Novedades en el tratamiento del agujero macular

El agujero macular se produce en la mayoría de los casos por una tracción patológica ejercida por el vítreo a nivel macular. En condiciones normales, el vítreo está adherido a la superficie de la retina. Con el paso de los años, el vítreo se va desprendiendo de manera progresiva de su adherencia a la retina y a los 60-65 años de edad en muchas personas se produce un desprendimiento posterior de vítreo completo que implica la separación total de la retina incluso a nivel del disco óptico. En algunos casos, esta separación vitreorretiniana deja adherencias que pueden ejercer tracciones anómalas que a nivel del centro de la retina pueden provocar un agujero macular. El agujero macular es una patología relativamente frecuente que puede ser bilateral. Es más frecuente que se presente en personas mayores de 60 años aunque puede aparecer en personas mucho más jóvenes en el contexto de un traumatismo ocular o alta miopía. Clínicamente, cursa con pérdida de agudeza visual, metamorfopsia (distorsión en la percepción de las imágenes) y escotoma central (mancha fija oscura en la zona central del campo visual correspondiente a la mácula). Se clasifican en función de su tamaño en pequeños (< 200 micras), medianos (200-400 micras) y grandes (>400 micras). Cabe destacar que es raro que un agujero macular produzca un desprendimiento de retina. Esta complicación tan solo suele ocurrir en pacientes con alta miopía que presentan un estafiloma posterior. Se han descrito casos de resolución espontánea del agujero macular, habitualmente en agujeros maculares pequeños, aunque es poco frecuente. Hace años se propuso el tratamiento del agujero macular mediante la inyección intravítrea de fármacos como la ocriplasmina que producían una vitreolisis enzimática. Actualmente estos fármacos no se usan por su baja eficacia. El gold standard en el tratamiento del agujero macular es la vitrectomía posterior. Mediante esta técnica quirúrgica se elimina el vítreo y las adherencias que ejerce en la superficie de la retina. Asimismo se diseca la hialoides posterior, que es la cápsula que envuelve al vítreo, y se recomienda pelar a nivel macular la membrana limitante interna. Esta membrana de hecho forma parte de la retina, pero su pelado aumenta significativamente el porcentaje de cierre postquirúrgico del agujero macular. Finalmente se rellena la cavidad vítrea con gas (habitualmente SF6 ó hexafluoruro de azufre) con el fin de ejercer un efecto de taponamiento sobre la retina. Si el paciente presenta una catarata asociada se puede practicar una cirugía combinada de vitrectomía y facoemulsificación con implante de lente intraocular. Con esta técnica quirúrgica, hoy en día se consigue un cierre anatómico del agujero macular en más del 90% de los casos, con buena recuperación de la agudeza visual. Estudios recientes han demostrado que es mejor operar a los pacientes con agujero macular en fases precoces antes de que evolucionen mucho. No obstante, en un 10% de los casos no se consigue la resolución del agujero macular, por lo que se han desarrollado técnicas quirúrgicas de rescate para estos pacientes. En primer lugar, se puede pelar la membrana limitante interna pero dejando un flap posicionado encima o dentro del lecho del agujero macular. Esta técnica se conoce con el nombre de flap invertido. Sino se encuentra membrana limitante interna adyacente al agujero macular por haberse extraído en una cirugía previa se puede usar membrana de una zona más alejada y traslocarla . En segundo lugar, se pueden usar coadyuvantes que ayuden a que se produzca el cierre del agujero macular como el concentrado de plaquetas obtenido a partir de suero autólogo del propio paciente. También se puede usar membrana amniótica de biobanco. La membrana amniótica es especialmente útil en agujeros maculares muy grandes (>600 micras) que no se han cerrado con otras técnicas quirúrgicas. No se asocia a toxicidad ocular y se reabsorbe con el paso del tiempo. En tercer lugar, se ha propuesto el trasplante autólogo de retina como técnica de rescate en pacientes con agujeros maculares gigantes (>1000 micras). En esta compleja cirugía se obtiene un injerto de retina periférica del propio paciente y se trasloca a la retina central donde está el agujero macular. Algunos estudios han demostrado que con el tiempo el injerto se integra bien en la mácula, aunque la recuperación visual experimentada por los pacientes suele ser muy limitada. Los modernos equipos de vitrectomía de pequeño calibre y los microscopios quirúrgicos ópticos y digitales de última generación facilitan la realización de todas estas cirugías. Asimismo, algunos microscopios llevan un sistema de OCT (tomografía de coherencia óptica, de sus siglas en inglés) incorporado que permite ver los resultados anatómicos en el mismo acto quirúrgico. Todas estas técnicas y avances en el tratamiento quirúrgico del agujero macular se han presentado y debatido en el último congreso de la SERV celebrado en Madrid los días 8 y 9 de marzo.