Las nuevas combinaciones de fármacos y la importancia de las alternativas no quimioterápicas en el tratamiento de los tumores hematológicos han sido temas centrales de muchas de las sesiones del 57 Congreso de la Asociación Americana de Hematología (ASH) que se acaba de celebrar en Orlando. En el caso del mieloma, se ha hablado de la inmunoterapia, y en concreto de daratumumab, un anticuerpo monoclonal, desarrollado por Janssen, y dirigido contra el antígeno CD38; el primero activo como fármaco único que llega al mieloma.
Según explicaba la Dra. María Victoria Mateos, jefa de Hematología del Hospital de Salamanca, 'lo más relevante que se ha presentado en el congreso americano son los anticuerpos monoclonales'. Se sabe que la práctica totalidad de células plasmáticas tienen un antígeno, que es el CD38, y 'resultaba muy atractivo encontrar un anticuerpo que fuera dirigido contra él. Sabíamos que iba a estar universalmente expresado en las células plasmáticas de los pacientes con mieloma con lo que iba a ser un tratamiento útil para todos ellos'. Eso se ha encontrado ya, tal y como ha señalado la experta española. El daratumumab (Darzalex) acaba de ser aprobado por la FDA para el tratamiento de pacientes con mieloma en recaída o refractarios, después de haber recibido más de tres líneas de tratamiento.
El ensayo SIRIUS en monoterapia fue el punto de partida para demostrar que daratumumab 'como fármaco único funciona. Un 30 por ciento presentaron respuestas de alta calidad; y esto es muy importante'. Pero su futuro no es utilizarlo como fármaco único. 'De hecho en el congreso se han presentado datos para su uso en combinación con lenalidomida y en combinación con pomalidomida. Y en estos casos las respuestas suben a un 70-80 por ciento', señalaba la Dra. Mateos.
Para la experta española, el mensaje es que un anticuerpo monoclonal como daratumumab sea un eje común a todos los tratamientos que reciba el paciente a lo largo de la enfermedad. 'El futuro próximo es combinarlo con lenalidomida y combinarlo con pomalidomida; un poco más lejano es combinarlo con los esquemas en nuevo diagnóstico y el futuro un poco más tardío es que forme parte de todos los esquemas de tratamiento'. En primera línea, probablemente el abordaje terapéutico esté basado en carfilzomib en combinación con lenalidomida, dexametasona y este anticuerpo monoclonal, tal y como apuntaba.
Estudios en combinación
En ASH 2015, se han presentado nuevos datos del estudio de fase 1/2 GEN503 en el que daratumumab, en combinación con lenalidomida y dexametasona, provocó una tasa de respuesta global del 81 por ciento en pacientes con mieloma múltiple recidivante o resistente que habían recibido una mediana de dos terapias previas. Después de 18 meses de tratamiento, los investigadores observaron una tasa de supervivencia global del 90 por ciento y el 72 por ciento experimentaron supervivencia sin progresión de la enfermedad.
Este fármaco ya ha demostrado una actividad pronunciada como monoinmunoterapia en el mieloma múltiple recidivante o resistente en una población de pacientes pretratados intensamente. Según ha señalado profesor Torben Plesner, del Departamento de Hematología del Hospital de Vejle, de Dinamarca, y autor principal del estudio, 'estos hallazgos sugieren que daratumumab tiene el potencial para inducir respuestas rápidas, profundas y duraderas en combinación con la terapia estándar en las primeras líneas de tratamiento'.
En otra comunicación, los investigadores presentaron datos de otro estudio en curso que demuestran que daratumumab en combinación con pomalidomida y dexametasona obtuvo respuestas rápidas, profundas y duraderas en pacientes con mieloma recidivante o resistente que habían recibido anteriormente al menos dos líneas de tratamiento y eran resistentes a su última línea de tratamiento.
Los investigadores también presentaron datos de un análisis combinado de la eficacia de los ensayos en fase 1 multicéntricos y abiertos GEN501 y MMY2002 (SIRIUS), que incluyeron a pacientes con mieloma múltiple recidivante o resistente pretratados intensamente que habían agotado otras opciones terapéuticas aprobadas y cuya enfermedad progresaba al inicio del estudio. Tras una media de seguimiento de 14,8 meses, la monoterapia con daratumumab consiguió una enfermedad estabable o un mejor resultado en el 83 por ciento de los pacientes y el 31 logró una respuesta parcial o mejor.
Por otro lado, y según explicaba la Dra. Mateos, actualmente hay pacientes que se están incluyendo en ensayos clínicos en primera línea y primera recaída con daratumumab en combinación con los estándares de tratamiento y 'esperamos que los resultados sean superiores a aquellos con los que comparan'.
Definición de curación
En un encuentro con los medios de comunicación españoles presentes en ASH 2015, la Dra. María Victoria Mateos explicaba que el Grupo Español de Mieloma está llevando a cabo un ensayo clínico en pacientes asintomáticos con mieloma cuyo objetivo es establecer la definición de curación.
Para ello se les está tratando con una terapéutica considerada óptima. 'Nuestro objetivo para decir que los curamos es que estén en remisión completa inmunofenotípica a nivel medular y también fuera de la médula, y que esta respuesta se mantenga durante cinco años. Si el objetivo de este ensayo se cumpliera tendríamos la definición de curación que sería remisión muy profunda mantenida por cinco años'. Hasta este momento se habla de largos supervivientes, con más de 10, 15 y 20 años.