El manejo de un paciente hipertenso de nuevo diagnóstico sin otros factores de riesgo cardiovascular se basa, principalmente, en cambiar los estilos de vida con una restricción del consumo de sal y de alcohol, sin olvidar reducir las grasas saturadas y aumentar el consumo de frutas y verduras. También hay que marcar el objetivo en peso de IMC no superior a 25 y perímetro abdominal menor de 102 cm en hombres y 88 en mujeres. Si hay que iniciar el tratamiento farmacológico, las guías de actuación clínica recomiendan cuatro grupos: ARAII, IECA, calcioantagonistas, bloqueantes y diuréticos. En principio cualquier antihipertensivo sería bueno para disminuir la tensión arterial. Si tenemos en cuenta la edad y otras patologías concomitantes, como son la EPOC, en la que hay que evitar los betabloqueantes; con gota, las tiazidas; con estreñimiento, los calcioantagonistas y con algún síncope, los alfabloqueantes. Si el paciente tiene edemas se recomienda comenzar diurético tiazídico; con frecuencia cardiaca, con un betabloqueante y en ancianos son recomendables IECA, ARAII y tiazidas.
Además, si existe una elevación pronunciada de la tensión arterial o no se consigue adecuado control con la monoterapia a dosis plena, se indicaría una combinación de dos fármacos, pudiendo llegar a ser tres fármacos si las cifras así lo requieren , incluso cuatro en casos de HTA resistente. En pacientes con diabetes, el objetivo baja a 130/80, se iniciará tratamiento con IECA y si no lo tolera, se pasa a un ARA II. Si el paciente fuese de origen afrocaribeño se dará asociado a diurético o a calcioantagonista. En el caso de que se trate de una mujer con posibilidad de embarazo está indicado un calcioantagonista.
En insuficiencia renal, está indicado el uso de IECA, ARA II en caso de intolerancia, mientras que en cardiopatía isquémica, el tratamiento es betabloquecante más IECA o ARA II. En los casos en que hay disfunción de ventrículo izquierdo, se asociará un diurético. Si existe enfermedad arterial periférica graves está contraindicado el empleo de betabloqueantes, mientras que en insuficiencia cardiaca sistólica están contraindicados los alfabloqueantes y los calcioantagonistas.
Objetivo marcado
En ocasiones, con un solo fármaco, a dosis plena tolerada, no se llega al objetivo de control de presión arterial, por lo que es necesario combinar dos hipotensores. Siempre que sea posible la combinación se dará en una sola píldora pues facilita el cumplimiento terapéutico. La mayor evidencia se ha demostrado en la combinación de un diurético con un IECA, ARA II o ACA.
Además, hay que tener en cuenta que las recomendaciones para comenzar el tratamiento combinado de dos fármacos son en pacientes con riesgo cardiovascular elevado y con cifras basales elevadas de hipertensión. Preferiblemente, se utilizará un ARAII más un diurético. Pero el motivo principal para cambiar a la terapia combinada es no control de la tensión con monoterapia.
Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores médicos de familia Juan Ignacio Cauto Valera, Jacinto Javier Ros García, Oscar de Pablos Carballal y Emilio Ángel Macanás Pérez, de Murcia; María Yolanda Garijo García, Carmen Paniagua Merchán, María Victoria López Vellibre, Juan José Pedreño Saura, Carmen Díaz Mateo y Fátima Delgado Peña, del Centro de Salud Virgen de la Caridad Este, y Francisco Ramírez Espín, Juana María Garrido González, Juan Francisco Jiménez Vicente y José Alfonso Alemán Martínez.