Oncólogos de toda España han contribuido a establecer un conjunto de criterios que permitan definir el cáncer de mama agresivo. Concretamente un total de 88 especialistas fueron encuestados y el resultado es el documento 'Consenso sobre cáncer de mama agresivo HER2 negativo en primera línea de quimioterapia'. Realizado bajo la coordinación de los doctores Ana Lluch, Antonio González y Antonio Llombart, la primera versión de la guía se presentó en el último Simposio de la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM), en Madrid.
En cáncer de mama, el 80 por ciento de los tumores son HER2 negativo. De ellos, un 40 por ciento presentan lo que los expertos llaman 'criterios de agresividad y peor pronóstico'. De éstos, aproximadamente la mitad son los conocidos como tumores triple negativo (sin receptores para estrógenos, progesterona ni HER2), considerados uno de los grandes retos en el manejo de esta enfermedad.
'Hasta ahora catalogar a una paciente con enfermedad agresiva nacía de la experiencia del profesional, pero hay situaciones que generan dudas razonables y en las que es bueno, sobre todo para los oncólogos que empiezan o en periodo de formación, disponer de un documento de estas características', asegura el doctor Llombart, jefe del Servicio de Oncología del Hospital Arnau de Vilanova de Valencia.
El doctor González, jefe del Servicio de Oncología Médica del Hospital MD Anderson Center de Madrid, hace hincapié en el proceso seguido -encuestas a oncólogos y con una decena de reuniones presenciales- 'para poder dar respuesta a una inquietud tan sencilla como esta: ¿A qué nos referimos cuando hablamos de enfermedad agresiva en cáncer de mama HER2 negativo?'.
Para la doctora Ana Lluch, jefa del Servicio de Oncología Médica del Hospital Clínico de Valencia, 'ha sido clave poder definir esos parámetros a partir de los cuales sabemos que estamos ante una paciente en la que es preciso que responda rápido al tratamiento, y que se controlen los síntomas. El reto ahora es validar esos parámetros que hemos definido a través de un estudio prospectivo'.
Definir bien los criterios
Los profesionales coinciden en que saben identificar a una paciente con enfermedad agresiva, pero también admiten que no cuentan con unos criterios de agresividad bien definidos y consensuados. Por este motivo, entre las cuestiones que se han ido planteando en las reuniones celebradas para elaborar esta guía, figuran preguntas sobre la relevancia que le conceden a la enfermedad agresiva (EA), los criterios clínicos con los que definirían la EA, y la importancia de aclarar objetivos terapéuticos distintos para estos casos.
'Los oncólogos', opina el doctor Llombart, 'tenemos un problema en la toma de decisiones cuando tratamos a pacientes con cáncer de mama HER2 negativo. Y eso es porque las guías internacionales son un tanto confusas a la hora de definir EA; por eso es clave la formación en este asunto de los residentes, de modo que entiendan en qué casos conviene aplicar más urgentemente la quimioterapia o el uso de esquemas más complejos o agresivos. En estas pacientes la quimioterapia tiene un papel esencial; hay más dudas sobre la eficacia real del tratamiento hormonal. En cualquier caso, aunque siga habiendo cuestiones que generan controversia, el documento proporciona pautas básicas que ayudan a identificar a estas pacientes'.
Como afirma la doctora Lluch, no cabe aquí la evidencia científica de alto grado, pero sí al menos una evidencia de consenso. 'Porque esto', continúa, 'nos puede ayudar tanto en la toma de decisiones en la práctica clínica como a nivel de estudios con nuevos fármacos. Y es que muchas veces las diferencias de respuesta a tratamientos pueden deberse a las peculiaridades biológicas de la enfermedad'.
Aspectos comunes
Actualmente, las características que definen a estas pacientes responden al pronóstico de la enfermedad: son aquellas con una supervivencia muy reducida a corto plazo debido a la agresividad del tumor. Existen una serie de aspectos comunes. 'Algunos los conocemos bien, como son el fenotipo triple negativo, la elevada carga tumoral o aquellas pacientes que han recaído tras recibir tratamientos óptimos en adyuvancia (después de la cirugía), y en periodos muy cortos. Criterios que por supuesto han vuelto a salir en este documento, y que todos reconocemos como signos de mal pronóstico y agresividad', explica Llombart.
Otro de los aspectos en el que coinciden los profesionales que han participado en el documento es en que el tipo de tratamiento y el objetivo terapéutico para una paciente con EA son diferentes a los que se tienen en cuenta para el resto. 'En estos casos se requiere un control rápido de la enfermedad, y en estas mujeres también se justificaría utilizar tratamientos más agresivos', señala el doctor Llombart.
El documento se ha elaborado siguiendo la metodología Delphi, a través de una encuesta a 88 oncólogos, que incluía entre otros aspectos cuestiones sobre la relevancia de la definición de EA, los criterios de agresividad, y los objetivos terapéuticos. En una puntuación de 1 a 9 se alcanzaba acuerdo cuando más del 75 por ciento de las respuestas coincidían en el rango de tres puntos.