Hace no tantos años, si se preguntaba en la calle, pocas personas conocían el significado de la palabra osteoporosis. Hoy, desde luego, eso ha cambiado, pero el hecho de ser una enfermedad silenciosa, supone que aún no exista una verdadera concienciación social respecto a la misma.
En el caso concreto de España, hay más de 2 millones de mujeres que padecen osteoporosis, de hecho, en un estudio con densitometría radiológica dual (DXA) se ha descrito una prevalencia del 26 por ciento en mujeres mayores de 50 años de edad. Así, se conoce que la osteoporosis causa al año un total de 700 fracturas de cadera por cada 100.000 mujeres en nuestro país, siendo responsable de más de 80.000 estancias hospitalarias, según el estudio OSPRAC. El problema no está sólo en esa primera fractura, sino en las consecuencias de la misma, puesto que el paciente con osteoporosis que sufre una fractura de hueso tiene un 86 por ciento más de probabilidades de volver a sufrir otra fractura en el futuro.
Todo ello se traduce en una disminución importante de la calidad de vida del paciente y en una relevante carga familiar. Pero también en un riesgo en la salud del enfermo. Nadie diría que sufrir una fractura ósea por fragilidad puede ser tan grave como padecer una trombosis o un infarto de miocardio, y sin embargo, en mujeres mayores de 45 años, la osteoporosis supone más días de estancia en el hospital que muchas otras patologías.
Es por ello que la osteoporosis ha sido abordada desde una perspectiva especial en el 40 Congreso de la Sociedad Española de Reumatología, celebrado en Santiago de Compostela, donde diversos expertos se han reunido para debatir múltiples cuestiones relacionadas con esta patología en el evento 'OSTEOREDES: Realidad y retos de la osteoporosis en España'. Presentado por Eduard Punset, conocido divulgador científico, OSTEOREDES es una iniciativa realizada con la colaboración de 'Redes para la comprensión pública de la ciencia', Grupo SANED y Lilly en la que se ha contado con expertos reumatólogos y traumatólogos para la producción de un soporte audiovisual y un posterior debate en el que se han abordado cuestiones como los efectos de la osteoporosis, sus causas, y la situación actual de sus tratamientos.
El mensaje que quedaba claro tras este evento era simple: Nos falta prevención. 'Hay que apostar por la Medicina de la salud y no de la enfermedad', como finalizaba el propio Punset en su intervención.
Los efectos de la osteoporosis
El mismo Eduardo Punset declaraba dentro del vídeo reportaje de OSTEOREDES que, en España, se producen un total de 23 fracturas cada hora, y cada año se superan las 200.000, de entre las cuales, las más frecuentes son las de vértebra, las de cadera y las de antebrazo. Los expertos estiman que a partir de los 50 años de edad, el 50 por ciento de las mujeres y el 30 por ciento de los hombres sufrirá una fractura por fragilidad de sus huesos. Si estas son las fracturas contabilizadas, la cuestión es que también existe una buena proporción de fracturas que puede llegar a pasar desapercibida.
En cuanto a lo que suponen para el paciente estas fracturas, no sólo hay que tener en cuenta el obvio dolor y sufrimiento, sino también la degeneración que sufre el enfermo. Y es que, si bien hay que tener en cuenta que hay más cuestiones relacionadas, sí se ha llegado a estimar que, en España, un 20 por ciento de las personas fallece en el primer año después de una fractura de cadera. Lo que sí que es evidente es que la lenta recuperación que sigue a la cirugía pone serias trabas al día a día de los pacientes.
Estas trabas se traducen en un desgaste emocional debido a la dependencia del paciente y al dolor físico, pero sobre todo, a un nuevo riesgo, el de la refractura. Tras una primera fractura, el paciente tiene tres veces mayor probabilidad de fracturarse de nuevo. Desgranando estos datos, tras una fractura de vértebra, se incrementa significativamente el riesgo de posteriores fracturas, tanto vertebrales como no vertebrales, aunque la más habitual es la fractura de muñeca o de cadera. De hecho, algunos estudios hablan de que hasta un 70 por ciento de pacientes con fractura de cadera tenía fractura vertebral previa, además de una repercusión importante en la calidad de vida. Poniendo de nuevo cifras a esta cuestión, se estima que un año después de una fractura un 60 por ciento de los pacientes tiene dificultad con al menos una actividad esencial de la vida diaria, y que el 80 por ciento estará limitado en actividades cotidianas. La pérdida de funcionalidad trastoca por completo la calidad de vida y eso arrastra casi siempre un gran trastorno en el ritmo de la vida familiar.
Tal y como reflexionaba Ricardo Larraínzar, traumatólogo del Hospital Infanta Leonor (Madrid), 'después de una fractura, el enfermo tiene que aceptar las limitaciones mecánicas que tiene, sus secuelas o incluso, por qué no decirlo, la mortalidad. Realmente la fractura en sí misma casi es el principio del comienzo del viaje'.
También una visión económica
Cuando se habla de Sanidad, ya no sólo se habla de salud, sino que se habla incluso más de economía. Es por eso que durante el debate producido a raíz de OSTEOREDES, los expertos invitados también hablaron de cifras y costes. Por ejemplo, el coste de una fractura de cadera por fragilidad puede superar los 9.000 euros, y la vertebral se acerca a los 6.000 euros. En términos generales, el coste anual de fracturas por osteoporosis en España asciende a los 2.842 millones de euros, de los cuales, sólo un 15 por ciento corresponde a la prevención de nuevas fracturas.
Es por ello que los profesionales sanitarios insisten en la idea de que apostar por la prevención sería una forma de evitar fracturas, y de esta manera, ayudar no sólo al paciente, sino también al sistema.
Eso sí, por prevención no quiere decir realizar un mayor número de densitometrías. En concreto aclaraba este asunto Eduardo Úcar, reumatólogo del Hospital Universitario de Basurto (Bilbao), que quería destacar que 'estamos en una sociedad de consumo en la que si tú a un paciente no le sometes a una prueba de imagen parece que no le has atendido', pero que en realidad, 'para diagnosticar una osteoporosis no necesitamos una densitometría, necesitamos la historia clínica del paciente, y en un gran número de veces, una radiografía. No es una herramienta imprescindible, sino una grandísima ayuda'. Se negaba así a debatir sobre si sería necesario o no llevar las densitometrías a la Farmacia, donde existiría un sobrediagnóstico y por consiguiente, una sobremedicación, insistiendo en que 'no está justificado desde el punto de vista coste-beneficio hacer densitometría de una forma indiscriminada'.
Un abordaje multidisciplinar y preventivo
Además de abordar una visión económica, Eduardo Úcar quería remarcar uno de los motivos por lo que OSTEOREDES había tenido lugar: concienciar en la necesidad de hacer más prevención. Esta debía plantearse, en primer lugar, como una promoción de la salud, basada en consejos como tener movilidad, aprovechar los paseos al sol para tener mejores niveles de vitamina D, y tomar lácteos, porque 'eso de que la leche es mala para los mayores es una barbaridad', en palabras del Dr. Úcar. En cuanto a la prevención tras la primera fractura para evitar una posterior, el experto recomendaba vigilar las condiciones de vida del paciente, como si en su entorno había elementos que propiciaran caídas, por ejemplo escaleras o alfombras, además de vigilar otras patologías en estos enfermos por lo general pluripatológicos, tales como la diabetes o la hipertensión, que pudieran provocar mareos y, por lo tanto, nuevas caídas. Es decir 'tratar al paciente y no la enfermedad'.
Asimismo, Enrique Casado, reumatólogo del Hospital Parc Taulí (Sabadell), afirmaba que 'el hecho de que las fracturas aumenten con la edad o que la osteoporosis aumente con la edad no significa que no debamos hacer nado por ello. También aumenta con la edad la hipertensión o el colesterol, y bien que tratamos estos factores de riesgo para evitar que un infarto agudo de miocardio ocurra'.
Uno de los grandes problemas a la hora de prevenir la enfermedad es que se trata de una patología sin síntomas, que no suele detectarse hasta que aparece la primera fractura, que es el momento más importante de actuación. Así lo señalaba Iñigo Etxebarría, jefe de servicio de Traumatología del Hospital Alto Deba (Guipúzcoa), que explicaba que 'es importante, una vez que hay una fractura, evitar la prevención de posteriores'.
En este sentido, los expertos señalaban la relevancia que tiene el médico de Atención Primaria que, en palabras de Etxebarría, 'debería ser el director de orquesta de esta y de cualquier otra enfermedad'. Así, el experto explicaba que aunque la atención ahora está 'menos compartimentalizada', sí que es cierto que los especialistas 'pedimos ayuda demasiado tarde, es mejor anticiparse, mirar al lado antes de que aparezcan los problemas'. La realidad es que, según aportaba Carlos Revenga, traumatólogo en el Hospital San Juan Grande (Cádiz), 'existen estudios internacionales, como el de Kevas o el de Panema, que reflejan que sólo el 5 por ciento de los traumatólogos pone tratamiento al alta después de padecer una fractura osteoporótica'.
Por último, Enrique Guerado, traumatólogo del Hospital Costa del Sol (Marbella), remarcaba que es necesario 'tomar la enfermedad como un proceso completo, teniendo en cuenta el momento de antes, para prevenir que no se produzca la primera fractura, como después, cuando al paciente ya lo hemos operado, le hemos implantado un tratamiento, y ya ha hecho su incorporación a la vida que tenía anteriormente. Creo que no hacemos bien este trabajo multidisciplinar donde tendríamos que intervenir en educación, prevención, tratamiento y rehabilitación; ahí sí que fallamos'.
Para entender esta enfermedad como un todo es imprescindible conocer más sobre cómo se produce, qué diferencia un hueso osteoporótico de un hueso normal, y cuáles son las vías de tratamientos después de esa primera fractura.
¿Por qué se produce?
Si ya hemos examinado las consecuencias, queda por analizar un poco más las causas. Para ello, la Sociedad Española de Reumatología ya elaboró anteriormente un documento en el que recoge todo lo que hay que saber sobre osteoporosis pero, sobre todo, por qué se produce. Así, este documento explica que para entender la diferencia entre un hueso osteoporótico y un hueso normal hay que entender que la masa ósea es la cantidad de hueso (formado por proteínas y sales de calcio) que presenta una persona en su esqueleto en un momento de su vida. Depende de la edad, el sexo y la raza. En condiciones normales, una persona alcanza a los 30-35 años una cantidad máxima de masa ósea, capital de cuya renta deberemos vivir el resto de la vida.
Una vez aclarado este concepto, aborda lo que es la pérdida natural de masa ósea. Es decir, que a partir del momento en que se adquiere el valor pico se produce una pérdida de masa ósea, que suele ser lenta y dura el resto de la vida. Las mujeres suelen tener más complicaciones a este respecto, en primer lugar, porque su pico de masa ósea suele ser inferior al del varón, pero además, cuando llega la menopausia, al cesar la producción de hormonas sexuales femeninas por el ovario, algunas mujeres pueden sufrir una pérdida más acelerada y rápida de hueso, que puede llegar a producir la osteoporosis posmenopáusica.
La otra forma frecuente de osteoporosis se produce en los ancianos. Ésta es la consecuencia del envejecimiento y de una alteración en el metabolismo de la vitamina D que puede aparecer a estas edades. Además de la osteoporosis de la menopausia y la del anciano, existen otras causas menos frecuentes de esta enfermedad que se presentan como consecuencia de algunos tóxicos (alcohol), medicamentos (cortisona y sus derivados), enfermedades endocrinas, enfermedades reumáticas inflamatorias, enfermedades de la sangre o enfermedades del hígado.
Una vez entendido este proceso, hay que analizar lo que suponen las caídas para el hueso, cuestión que también se abordaba dentro del evento de OSTEOREDES. Para empezar hay que explicar que el sistema óseo, además de encargarse de la homeostasis del calcio y de la protección de órganos nobles, es el soporte estructural que nos permite desplazarnos. Para ello, debe responder a distintos estímulos externos, absorber las presiones y distribuirlas de forma uniforme. En un hueso sano, el remodelado óseo mantiene óptimos el grosor y la conectividad trabeculares, además de conservar un grosor cortical adecuado. De esta forma, se asegura una buena resistencia frente a choques y fuerzas de compresión. La energía de estas fuerzas se disipa sin provocar daño. Lógicamente, si el estímulo traumático es muy grande, puede llegar a producir una fractura, pero la diferencia es que en el hueso osteoporótico este riesgo es mayor, y por eso se dan muchos más casos de fracturas.
La cirugía en caso de fractura
Si la fractura se llega a producir, y llega a ser necesaria la cirugía, se opta por la osteosíntesis. Se trata de una técnica quirúrgica que busca estabilizar la fractura a través de un aporte biológico y una suficiente estabilidad mecánica. La idea es que implantes y placas se fijen al hueso, y proporcionen así una estabilidad inicial que permita que el proceso natural de consolidación de las fracturas tenga lugar.
Durante el evento se daban más detalles de esta técnica, que no tiene las mismas facilidades cuando se da en un hueso sano que en un hueso de un paciente con osteoporosis. Para empezar, porque en la osteosíntesis de un hueso osteoporótico es más difícil mantener esta estabilidad mecánica, y ello lleva en ocasiones al fracaso de la osteosíntesis. Cuando esta fijación primaria falla se da una entidad clínica conocida como pseudoartrosis. También es posible que la fractura no sea reparable o que afecte a una gran superficie articular. En estas operaciones que requieren un implante protésico el hueso receptor debe tener la dureza suficiente para que este pueda fijarse sin problemas. Estos implantes se introducen a gran presión en el lecho receptor para que queden bien fijados y no se muevan. Por ello, es imprescindible que el lecho receptor sea un hueso lo suficientemente duro para soportar esa presión. A esta fijación mecánica del implante con el hueso receptor se la conoce como estabilidad primaria.
Los implantes, en la zona de contacto con el lecho receptor, tienen una superficie rugosa. Una vez implantados, las células óseas penetran en las irregularidades de esta superficie y forman tejido óseo en sus espacios. De este modo, el implante acaba literalmente fusionado con el hueso receptor y gana fijación. Es lo que se conoce por estabilidad secundaria.
Pero en pacientes con osteoporosis, el lecho receptor es muy débil. El hueso no soporta la presión del implante, este se mueve y el tejido óseo no llega a consolidarse. El resultado es una capa de tejido fibroso entre hueso e implante. En tal caso, se habla de fijación fibrosa inestable.
Los implantes y las fracturas en hueso frágil pueden apoyarse en una herramienta como el cemento acrílico para mejorar el pronóstico, pero puede dificultar la extracción de los implantes en el caso de que sea necesario. Asimismo, en ocasiones los implantes se sueltan, y al ser el hueso de los pacientes muy frágil, al contrario de lo que sucede con pacientes jóvenes, conseguir una nueva fijación estable es algo muy difícil. Así, aunque las posibilidades son muchas, ante una situación de osteoporosis en la que el lecho óseo es inadecuado para la cirugía con implantes, el tratamiento es una fuente de continuos problemas para el especialista y de sufrimiento para el paciente.
Tratamientos farmacológicos: antirresortivo y osteoformador
Una vez tratada la primera fractura es clave evitar que se produzca una fractura posterior, y aquí es donde intervienen los tratamientos farmacológicos, con el objetivo de conseguir que el hueso sea más fuerte y resistente, así como de evitar la pérdida de masa ósea, tanto para evitar complicaciones futuras, como para mejorar los resultados quirúrgicos. Actualmente las dos terapias fundamentales se dividen entre los antirresortivos, y los osteoformadores, y es importante saber qué paciente se beneficiará en mayor medida de cada fármaco. Tal y como apuntaba Iñigo Etxebarría 'cada paciente es diferente, y no todos los casos de osteoporosis son iguales', abogando por una Medicina más personalizada.
A corto plazo, los antirresortivos aumentan la resistencia incrementando la mineralización del hueso y preservando la micro-arquitectura ósea. No aumentan de manera significativa el volumen óseo ni mejoran la macro-arquitectura esquelética. La mineralización que producen es homogénea. A largo plazo acaban por anular la tasa de recambio óseo y el hueso no se renueva.
El tratamiento osteoformador para la osteoporosis es teriparatida. Es un fármaco anabólico que aumenta el remodelado óseo favoreciendo la formación de hueso nuevo y restituyendo la micro-arquitectura ósea. Por un lado, a nivel de hueso trabecular aumenta la conectividad de las trabéculas y el grosor de las mismas. Este mecanismo formador de hueso modifica la geometría trabecular: de trabéculas con morfología cilíndrica a trabéculas con morfología en placa. Está demostrado que este hecho aumenta la resistencia de las trabéculas y su grosor.
Por otro lado, a nivel de hueso cortical aumenta el grosor y también el diámetro, lo que se traduce en un mayor momento de inercia y mayor resistencia. Asimismo, el proceso de mineralización del hueso con teriparatida se produce de manera heterogénea, similar a como sucede en un hueso sano. Todo esto permite que el hueso sea capaz de transferir la energía recibida de impactos y disipar la presión. Se reduce así el riesgo de fracturas, evitando también la propagación de fisuras microscópicas que, al propagarse, pueden dar lugar a nuevas fracturas.
Una Medicina centrada en el paciente
En opinión del reumatólogo Eduardo Úcar, el hecho de que el osteoformador tenga un mayor coste al ser más innovador, implica que es importante seleccionar muy bien a los pacientes que más pueden beneficiarse del mismo. Así lo recomendaba en aquellos casos en los que se haya producido una nueva fractura pese al tratamiento con antirresortivos, o en casos de alto riesgo, en los que ya no sea sólo necesario frenar la pérdida de masa ósea, sino recuperar los niveles de la misma. Apuntaba como dato interesante, que al tratarse de pacientes más graves, estos tenían una mayor adherencia al fármaco.
De esta misma opinión era Jaime Calvo, jefe de Sección de Reumatología en el Hospital Universitario Sierrallana de Torrelavega (Cantabria), que matizaba la importancia de valorar el riesgo del paciente. 'Además de establecer si el paciente tiene osteoporosis, es importante evaluar si tiene un riesgo real de fractura'.
En definitiva, y tal como el propio Eduard Punset cerraba su intervención en OSTEOREDES, es necesario tener en cuenta que cada persona responde de manera diferente a los tratamientos, y por ello, es necesario hacer una verdadera Medicina centrada en el paciente. Aclaraba las bases de la misma Pilar Agudo, del Servicio de Reumatología del Hospital de la Paz (Madrid). 'La Medicina basada en la evidencia analiza los efectos de los fármacos de una manera promedio y sobre un paciente promedio, incluido en el ensayo clínico. Lo que postula la Medicina centrada en el paciente es dar importancia a la individualización para mejorar estos resultados obtenidos en la atención sanitaria'. Así, esta debería basarse en la exploración de la enfermedad, pero también en la exploración de la dolencia, teniendo en cuenta aspectos como el impacto en la vida cotidiana, las ideas del propio paciente acerca de lo que le sucede, así como las expectativas y los sentimientos del mismo. 'Esta nueva aproximación sobre el paciente es una alternativa más moderna a la clásica Medicina Basada en la Evidencia. Así, el reto consiste en hallar el equilibrio entre ambas corrientes; de ajustar los beneficios que aporta un fármaco al paciente promedio a las necesidades y características del paciente individual', concluía Eduard Punset.