Los estudios epidemiológicos demuestran que los trastornos psiquiátricos, como depresión y ansiedad, son muy frecuentes en los pacientes con dependencia del alcohol. Hasta el 80 por ciento de los pacientes dependientes del alcohol se quejan de síntomas depresivos y son 6,7 veces más propensos a desarrollar una depresión que la población general. Esta es una de las principales conclusiones del simposio 'Trastornos psiquiátricos comórbidos en la dependencia del alcohol', organizado por Lundbeck en el marco del IV Congreso Internacional de Patología Dual, que se celebra en Barcelona del 17 al 20 abril.
La depresión o los síntomas de ansiedad comórbidos a menudo se superponen con los síntomas de la dependencia del alcohol, lo que puede dificultar distinguir qué condición apareció primero. La dependencia del alcohol puede causar o exacerbar los síntomas depresivos, por ejemplo, el consumo excesivo y crónico de alcohol puede precipitar un episodio depresivo o un trastorno de ansiedad por efecto 'kindling' a través de ciclos de abstinencia repetidos o desregulación del sistema de respuesta al estrés.
Al contrario, los trastornos psiquiátricos pueden llevar a la dependencia o abuso de alcohol a los pacientes que usan esta sustancia para 'auto-medicarse' de su trastorno de ansiedad o síntomas depresivos.
Sobre la base de esta relación bidireccional entre la dependencia del alcohol y los trastornos psiquiátricos, todos los individuos en tratamiento del alcohol deberían ser evaluados para determinar la presencia de una serie de trastornos psiquiátricos. Del mismo modo, los pacientes en tratamiento psiquiátrico deben ser examinados para establecer si existe un consumo de riesgo de alcohol como posible colaborador de sus síntomas.
En vista de la complejidad de estas cuestiones, este simposio, en el que han participado los doctores Henry Kranzler, psiquiatra dedicado a la docencia e investigación, Codirector del Centro de Estudios de la Adicción de la Universidad de Pensilvania (Estados Unidos); Miquel Casas, catedrático de Psiquiatría de la Universidad Autónoma de Barcelona y Jefe de Servicio de Psiquiatría del Hospital Vall d'Hebron; y Henri-Jean Aubin, director del Departamento de Psiquiatría y Medicina de la Adicción del Hospital Universitario Paris-Sud, ha revisado y discutido los enfoques de tratamiento farmacológico y los desafíos del tratamiento de los trastornos comórbidos, a la luz de las directrices existentes.
Para Néstor Szerman, presidente de la Sociedad Española de Patología Dual (SEPD) y jefe del Servicio de Salud Mental Retiro, Hospital Universitario Gregorio Marañón de Madrid, 'el estudio epidemiológico Madrid, hecho por la SEPD en casi 900 pacientes de ambas redes públicas de la Comunidad (salud mental y adicciones), encuentra que el 63,08 por ciento sufría algún trastorno por consumo de alcohol a lo largo de la vida. De ellos, el 73 por ciento tenía otro trastorno mental, es decir, patología dual. A mayor gravedad del trastorno por consumo de alcohol, mayor probabilidad de patología dual y más grave'.
Un problema de salud pública infradiagnosticado
La dependencia del alcohol es muy frecuente entre las personas de todas las edades y grupos socioeconómicos. Beber en exceso contribuye sustancialmente a la carga mundial de enfermedad, y es uno de los factores de riesgo evitables más importantes en todo el mundo. A pesar de la alta prevalencia de la dependencia del alcohol y la importante carga que supone para la sociedad, su manejo eficaz sigue siendo un desafío: en todos los países, la dependencia del alcohol está infradiagnosticada e infratratada.
En una revisión de estudios epidemiológicos basados en la comunidad en Europa, el abuso de alcohol/dependencia tuvo el mayor porcentaje promedio de no-tratamiento (92 por ciento) de los ocho trastornos psiquiátricos examinados.
La dependencia del alcohol sigue siendo una de las enfermedades más estigmatizadas, y los pacientes pueden presentar una variedad de síntomas sin reconocer que están bebiendo en exceso. Por tanto, es importante evaluar toda la gama de trastornos psiquiátricos antes de iniciar el tratamiento. Este enfoque se apoya en numerosos informes que muestran que los pacientes tanto con dependencia del alcohol como con depresión -patología dual: una adicción y otro trastorno mental- presentan un perfil de mayor gravedad y dificultad para mantenerse libres de recaídas que los que sólo padecen dependencia del alcohol o depresión.
En la actualidad existen importantes recursos que se pueden utilizar para la detección de trastornos por abuso de alcohol en los pacientes con trastornos psiquiátricos. Estos varían desde una sola pregunta a una extensa evaluación mediante cuestionarios estandarizados y entrevistas. El nivel de evaluación realizado por el médico generalmente depende de las características del paciente, de si éste tiene otros problemas médicos o psiquiátricos, las habilidades del médico, el interés y la cantidad de tiempo disponible.
Pero como afirma el Dr. Szerman, 'los recursos en patología dual son claramente insuficientes y, además cuando los hay, son desconocidos o poco conocidos por los profesionales, tal y como se ha puesto de manifiesto en un estudio realizado por la SEPD. El tratamiento se aborda de forma disociada, con un enfermo mental y dos redes de tratamiento -salud mental y adicciones-, lo que da lugar al llamado síndrome de la puerta equivocada. En esta disociación se desconoce, por ejemplo, la existencia de patología dual que requiere de diferentes abordajes terapéuticos. Desde hace dos legislaturas, la Comisión Parlamentaria ha recomendado la integración de estos recursos, para ofrecer un tratamiento más adecuado a los pacientes con trastornos mentales y patología dual'.
Intervenciones terapéuticas y desafíos del tratamiento
La comorbilidad psiquiátrica en pacientes con dependencia del alcohol constituye un reto importante para los pacientes y los médicos. Los pacientes con trastornos concomitantes pueden no responder tan bien al tratamiento como los pacientes con un único diagnóstico, tener mayores tasas de recaída y manifestar síntomas que son más graves y crónicos en naturaleza.
La directriz del NICE recomienda que el abuso de alcohol se trate primero en pacientes con depresión o ansiedad comórbidas, ya que esto puede conducir a mejoras significativas en la patología comórbida.
Los pacientes con dependencia del alcohol a menudo no son receptivos, o no se ven capaces, de lograr la abstinencia total. Debido a que la abstinencia es el objetivo principal de la mayoría de los tratamientos farmacológicos para la dependencia del alcohol, el tratamiento no tiene éxito y los medicamentos disponibles son infrautilizados.
La reducción del consumo de alcohol a niveles no perjudiciales en determinados pacientes parece la alternativa o el complemento a la abstinencia, está vinculada a beneficios para la salud personal y pública y apoyada por las principales directrices internacionales como las del NICE. Esto representa un nuevo enfoque para el tratamiento de pacientes con dependencia del alcohol y puede ayudar a reducir las barreras al tratamiento.