La Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria, que cuenta con 3.500 socios, quiere dar un giro al modelo de actuación de la especialidad para estar más cerca del paciente. Para ello, su presidente, Miguel Ángel Calleja, considera imprescindible que las Administraciones Públicas también se involucren en…
La Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria, que cuenta con 3.500 socios, quiere dar un giro al modelo de actuación de la especialidad para estar más cerca del paciente. Para ello, su presidente, Miguel Ángel Calleja, considera imprescindible que las Administraciones Públicas también se involucren en el proceso de humanización de la Sanidad, y cree que deben destinar más recursos para conseguir que los pacientes conozcan mejor y cumplan las indicaciones de sus tratamientos.
¿Cómo valora la situación general de la Sanidad en España?
En el momento actual, el sistema sanitario español es eficaz, ofrece un gran servicio al paciente y dispone de unos profesionales estupendos, pero tiene el problema de la sostenibilidad, porque de forma mayoritaria se trata de una financiación pública. Nuestro sistema es modélico en muchos aspectos para otros países por la cobertura y la accesibilidad, pero tenemos una situación mejorable en cuanto a la sostenibilidad. En el ámbito de la farmacia, se incorporan medicamentos muy eficaces y muy seguros, pero con un coste muy elevado. También la incorporación de las nuevas tecnologías lleva consigo una inversión mayor de recursos en Sanidad. Invertir más o invertir mejor. Además, creo que hay una distancia entre la Atención Hospitalaria y la Atención Primaria que deberíamos reducir cada día, y ya hay nuevos modelos e iniciativas para que ocurra, y eso quizá sería un reto futuro.
Cuando habla de la Atención Primaria y la Hospitalaria, ¿se refiere en general a toda la asistencia o solo a la parte de farmacia?
Estoy hablando del sistema sanitario en general, y quizá es una de las debilidades que tenemos. El problema de los tiempos de espera se ha mejorado muchísimo en Primaria, aunque en determinados procesos el sistema debería ser más ágil para dar respuesta a los pacientes, especialmente en determinados procedimientos que se derivan de Primaria a Hospitalaria. Aparte de los tiempos de espera, otra debilidad que debemos convertir en una línea de trabajo es la confortabilidad, la humanización; de hecho, algunas consejerías ya están trabajando para mejorar. Hemos tecnificado mucho a los profesionales, y tenemos que seguir haciéndolo, pero también debemos trabajar el componente de atención, humano y de cercanía. El buen profesional altamente tecnificado no ha de descuidar la parte de humanización, porque empeora la atención sanitaria. Las habitaciones individuales, el confort en el ámbito hospitalario y mejorar la accesibilidad al especialista son cuestiones pendientes. Precisamente la SEFH está planteando dar soporte a los pacientes para mejorar su accesibilidad al farmacéutico de hospital. La idea es ofrecerles una atención rápida, resolverles dudas y conseguir que el acceso a los especialistas sea sencillo y rápido.
A nivel de gestión, ¿existen bolsas de ineficiencia? Por ejemplo, ¿cree que las comunidades autónomas funcionan cada una a su libre albedrío o considera que el funcionamiento de la Sanidad a nivel macro es el adecuado?
Tenemos mucho que mejorar en los temas de equidad en el acceso, y también en el ámbito de conocimiento de los resultados en salud. No me preocuparía tanto que en una comunidad se hagan las cosas de una manera diferente a otra si el resultado en salud fuera el mismo. De hecho, que las comunidades aporten iniciativas diferentes puede resultar enriquecedor para el sistema. El problema es que no hay equidad en la valoración de los resultados, y no disponemos de los datos de forma agregada. El futuro de la Sanidad es conocer esos resultados en salud y poder compararlos entre unos hospitales y otros, entre unas comunidades y otras; de ese modo, aunque hagamos las cosas de forma distinta, podremos valorar si el paciente está satisfecho, si tiene el mismo acceso y si el resultado en salud es el mismo. Desde el punto de vista de la comunidad autónoma, parece razonable que quiera decidir, puesto que el presupuesto parte del Gobierno regional, ya que hay innovaciones que no llevan un presupuesto adicional. En el caso del tratamiento de la hepatitis C, se ha incorporado una innovación con un presupuesto adicional que no ha sido completo para las necesidades, pero hace que sea menor la diferencia en cómo tratamos a los pacientes de hepatitis C y de otras patologías.
¿Qué fortalezas y qué debilidades tiene la farmacia hospitalaria?
La gran fortaleza de la farmacia hospitalaria en este momento es la ampliación de competencias a nuevos entornos, y me refiero a la Atención Primaria, los centros sociosanitarios, y, en general, las competencias clínicas cercanas al paciente. Tener un farmacéutico clínico integrado en su composición fortalece a un equipo clínico. Parcialmente, tenemos farmacéuticos en función del hospital, de su tamaño y de su situación, tanto en Oncología como en Infecciones o en Urgencias, y poco a poco nos vamos incorporando en más servicios. Actualmente estamos trabajando mucho para poder estar en Hematología y en Reumatología. En cuanto a las debilidades, siempre me las imagino como fortalezas en el futuro. Cada servicio clínico debe tener su farmacéutico clínico, de plantilla del hospital, y, evidentemente, esto llevará un tiempo. La necesidad está creada, los pacientes quieren conocer su tratamiento, quieren que se les explique con detenimiento qué indicaciones tienen, y contamos con profesionales perfectamente preparados para hacerlo. Por tanto, un paciente que pasa por un hospital, ya sea en un ingreso, en Urgencias o en la consulta, cuando tenga determinados cambios de tratamiento debe ser informado por su farmacéutico. En este ámbito el farmacéutico de hospital tiene una labor muy importante.
Actualmente, ¿eso no sucede?
Ocurre en un porcentaje muy bajo. No digo que el farmacéutico deba ver al paciente ingresado todos los días, pero sí al ingreso y al alta, o solo al alta, o en el momento en el que el paciente recibe todos los medicamentos que se le han prescrito en el hospital. Hay un farmacéutico detrás de todos y cada uno de los pacientes, unas veces con la preparación, otras veces con la compra, otras veces con la distribución, otras veces con el acondicionamiento, porque es un neonato y se le ha preparado la solución para que se pueda utilizar la sonda, por ejemplo. Nuestro modelo interno tiene que dar un giro para estar más cerca de cada paciente, pero también el sistema sanitario debe destinar más recursos a informar debidamente, con el objetivo de que los pacientes cumplan mejor las indicaciones de la medicación y la terapia.
Dice que ocurre en pocos casos, pero ¿depende de los hospitales, de las patologías, de las comunidades autónomas? ¿Por qué en unos casos sí y en otros no?
Sobre todo depende del tipo de hospital. Hay centros que le han dado prioridad a esto y destinan los recursos adecuados para poder realizarlo. Evidentemente, a lo mejor no se llega a todos los pacientes, pero sí a una selección de aquellos que tienen más necesidades terapéuticas. Las comunidades autónomas están trabajando en diversos proyectos para informar a los pacientes de su medicación en el momento de recibir el alta.
El farmacéutico de hospital muchas veces no tiene un trato directo con los pacientes, y ellos tampoco demandan sus servicios porque ni siquiera saben que existen.
El paciente tiene derecho a recibir una información por parte de su farmacéutico sobre su tratamiento, pero no la demanda porque no conoce esa posibilidad. El conocimiento de la medicación influye muchísimo en la adherencia y, por tanto, en su efectividad. Además, así logramos que el paciente se haga coparticipe de su tratamiento. Desde la SEFH estamos trabajando para que el farmacéutico pueda llevar a cabo esa actividad informativa, y, por otro lado, intentamos que las consejerías de Sanidad doten a los servicios de los recursos necesarios.
Dentro de los centros, ¿qué porcentaje de farmacéuticos de hospital hay? Todos los hospitales tienen un servicio de Farmacia Hospitalaria, pero ¿qué dotación tienen?
Los hospitales que tienen más de 500 camas suelen contar con una media de entre 9 y 10 farmacéuticos. Los hospitales de entre 250 y 500 camas suelen tener una media de 4 farmacéuticos. Realmente es un número muy escaso, porque estamos hablando de la atención de unos 100-150 pacientes ingresados, sin contar con los que van a consultas externas o ambulatorias o los que van a ponerse la quimioterapia en el hospital de día, o los que pasan por las consultas o por Urgencias. Por tanto, el número de farmacéuticos es absolutamente insuficiente para la actividad que debemos realizar, pero es un proceso de adaptación, de adecuación de los sistemas sanitarios a esta nueva realidad. Las terapias innovadoras suponen también una novedad para los pacientes, por lo que necesitan una formación mayor, y disponer de una plantilla escasa en el Servicio de Farmacia es una debilidad a día de hoy, aunque pienso que se trata de la fortaleza del futuro, y es necesario que lo consigamos.
¿De qué depende?, ¿del gestor del hospital, del gerente?, ¿por qué hay ese ratio de farmacéuticos según el número de camas?
Por normativa, está regulado que por encima de 100 camas se necesita tener un Servicio de Farmacia; sin embargo, no está regulado el número de farmacéuticos en función de las actividades que desempeñan, y es el siguiente paso que queremos dar. Nuestra intención es aportar a las comunidades autónomas un documento de plantilla horizonte para que sepan, según cada actividad que se haga en sus servicios, cuántos farmacéuticos deberían tener, y de qué tipo.
¿Qué relación tiene el farmacéutico hospitalario con el resto de estamentos o especialidades médicas del hospital?
El farmacéutico de hospital está bastante integrado en el ámbito hospitalario por la participación en comisiones, en grupos de trabajo o en sesiones clínicas. Forma parte del equipo de una manera habitual, y quizá sería mejorable que también formara parte del equipo que atiende de cerca al paciente. Esto lo hemos conseguido en áreas como la Oncología, la Hematología o en Medicina Intensiva, pero hay otros servicios en los que no estamos tan presentes ni tan cercanos al equipo clínico.
¿En qué especialidades considera que están más alejados?
Depende un poco del hospital, pero yo percibo que ocurre en el área quirúrgica, y también en aquellos servicios que utilizan poco el medicamento, como Otorrinolaringología y Oftalmología.
A nivel de gerencia, ¿cómo se relaciona el farmacéutico hospitalario?
La farmacia se comporta como un sistema de información, procesada, evaluada y con aportación de márgenes de eficiencia posibles, algo que la gerencia valora de forma muy positiva. De hecho, en algunos hospitales se produce una colaboración mayor con la gerencia que con los servicios clínicos.
¿Qué balance podría hacer del Plan Estratégico?
El nuevo Plan Estratégico de la Junta de la Sociedad, que comenzó a finales de 2015, tiene varios ejes principales, y nos queremos centrar en temas tan interesantes como la formación en el área de superespecialización; es decir, nuestro objetivo es formar al farmacéutico especialista en farmacia hospitalaria en áreas clínicas concretas. Ya estamos trabajando en Hematología, y vamos a comenzar en Salud Mental y en Cuidados Críticos y Urgencias. También intentamos potenciar a los técnicos de farmacia y su trabajo base en los servicios de Farmacia, para que permitan realizar una mayor actividad clínica al farmacéutico. Asimismo, estamos en un proceso de internacionalización para dar a conocer más la Farmacia Hospitalaria fuera de España, sobre todo nuestras aportaciones en áreas como la logística o la tecnología, aparte de la clínica.
¿Cómo se organiza esta labor?
La SEFH tiene 20 grupos de trabajo, y estamos muy satisfechos con su intensa actividad. De los 3.500 socios que tenemos, unos 800 participan en alguno de estos colectivos. El Grupo Cronos, por ejemplo, ha elaborado el Plan Estratégico del Paciente Crónico, y ahora lo está implantando. También es muy fructífera la labor del Grupo de Productos Sanitarios respecto a la utilización de sistemas cerrados en los hospitales para mantener la asepsia en la administración de medicamentos. El Grupo de Oncología y el de Génesis ya son pilares importantes de la sociedad científica. Por su parte, los grupos de Enfermedades Víricas y VIH son muy activos, y han trabajado en la priorización y selección de pacientes que requieren más atención. El grupo de víricas ha tenido un año muy intenso por todas las novedades que se han producido en torno a la hepatitis C. Y también hemos puesto en marcha el Proyecto Mapex, que engloba a todos los grupos de trabajo y que pretende sistematizar la atención al paciente externo en la atención farmacéutica de las consultas en Oncología, Hematología, Reumatología, esclerosis múltiple, etc.
¿Cómo valora el Proyecto SEFH 2020?
El 2020 es un proyecto que comienza en 2008, y que estamos a punto de terminar. Tiene seis líneas estratégicas, y en unas hemos avanzado más que en otras. Por ejemplo, hemos mejorado mucho en nuevas tecnologías, sistemas de información, acceso del farmacéutico de hospital a la historia clínica e intervención y escritura en la historia clínica para optimizar la relación con el resto de profesionales y con el propio paciente. También hemos aumentado el nivel de formación de nuestros farmacéuticos de hospital. Por otra parte, tenemos bastante margen de mejora en la atención clínica directa a todos los pacientes que acuden al hospital y en el ámbito de la investigación en resultados de salud.
En cuanto a la formación continuada, ¿cómo les afecta el tema de la recertificación?
Hemos realizado un proyecto con otras sociedades científicas, y estamos trabajando con un modelo de recertificación de los profesionales que ya pusimos a disposición del Ministerio. Nuestro proyecto abarca no solo la recertificación, sino también las áreas de capacitación específica. Hemos propuesto tres, que son Oncología, Pediatría y Nutrición, pero todavía es pronto para tratar estas cuestiones porque aún se está definiendo la troncalidad. Creo que debería haber un modelo nacional de recertificación, porque las distintas comunidades autónomas están aprobando sus propios y diferentes sistemas de reacreditación de sus profesionales. En este ámbito las sociedades científicas podemos colaborar mucho para definir las competencias y los recertificados.
¿En qué situación se encuentra la Farmacia Hospitalaria en relación con otros países de nuestro entorno? Usted ha dicho que hay cosas en las que España está por delante, y otras en las que tenemos que aprender.
Ocupamos una posición privilegiada, para alardear de ella, respecto a la logística, las nuevas tecnologías y, en general, la individualización de la dosis de los pacientes ya sea por farmacocinética o farmacogenética. También tenemos un buen modelo de Farmacia Oncológica, mientras que en Farmacia Clínica y en la cercanía con el paciente tenemos que mejorar e imitar modelos como el de Reino Unido, donde existe una información obligatoria al alta de la medicación por parte de su farmacéutico. Y podríamos imitar también los modelos americanos, donde por cada servicio clínico hay un farmacéutico que realiza una atención terapéutica integral.
Si se quiere tener un farmacéutico en cada servicio hospitalario, es imprescindible la superespecialización. ¿Cómo se puede conseguir?
Con la formación superespecializada queremos conseguir una transformación del farmacéutico para que sus aportaciones al paciente sean mejores, tanto en el trato como en el seguimiento, la efectividad y la seguridad del tratamiento. Aparte, esta formación permite al profesional tener un certificado más y una puntuación mejor en cualquier tipo de proceso de selección. De esta forma, también los médicos estarán apoyados en la protocolización y en el conocimiento de los resultados de salud de forma agregada.
Una de las áreas que precisamente ha comentado es la Oncología. En el campo de la Inmunooncología, ¿qué formación necesita el farmacéutico?, ¿estamos preparados para abordar estas novedades?
La Inmunooncología está irrumpiendo con unos resultados llamativos en eficacia y seguridad. El hecho de poder estimular a tu propio sistema inmunitario para que reconozca las células alteradas en su multiplicación me parece fantástico. Los resultados en los ensayos clínicos son asombrosos, pero esto requiere también una especialización adicional por parte del oncólogo y del farmacéutico. En este sentido, vamos a proponer a la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM) realizar una formación conjunta que favorezca el trabajo del equipo multidisciplinar.
Otra de las novedades son los biosimilares, que obligarán a realizar un cambio total de paradigma. ¿Cuál es la formación del farmacéutico en este ámbito?, ¿cómo se está trabajando con los biosimilares?
Desde hace unos años, el farmacéutico trabaja mucho con terapias biológicas en general y, en concreto, desde 2006 maneja los biosimilares. Los actuales son moléculas mayores, algunos anticuerpos monoclonales que tienen una diferencia con respecto a las anteriores, pero la experiencia del farmacéutico en trabajar con este tipo de moléculas es ya amplia, de aproximadamente diez años, y creo que el farmacéutico de hospital se siente bastante cómodo trabajando con este tipo de moléculas. Nos requiere un mayor seguimiento en cuanto a la farmacovigilancia, indudablemente tenemos que seguir mejor los efectos adversos para conocer si los ha provocado la terapia biológica de un tipo o de otro, pero tenemos muchos trabajos que demuestran que el uso de los opiosimilares es seguro. Son unas moléculas que realmente han seguido un proceso de ensayo clínico muy prolongado, con lo cual nos tranquiliza la calidad, la eficacia y la seguridad por la autorización de la Agencia Europea del Medicamento. Respecto a los biosimilares de moléculas grandes y en anticuerpos monoclonales, tenemos que llegar a un consenso con nuestros compañeros clínicos de las diferentes especialidades para abordar ese posible intercambio, cuándo, cómo y en qué condiciones y con qué tipo de fármacos se puede iniciar. En este sentido, hemos hecho un posicionamiento desde la SEFH en el que nos mostramos partidarios de la protocolización en el hospital del uso de los mismos, basándonos en alcanzar consensos clínicos con las diferentes especialidades.
Al hablar de innovación y sostenibilidad del sistema, en el caso de los fármacos huérfanos, ¿usted sería partidario de crear un fondo económico para permitir la investigación y el uso de estos medicamentos?
Sin duda, deberían tener un fondo adicional, pero un gestor no puede pedir un fondo adicional para todo, aunque sí creo que debe solicitar uno específico para las enfermedades raras y los medicamentos huérfanos. La prevalencia es muy baja y los equipos con alta especialización son muy pocos, así que no sería complicado hacer un seguimiento exhaustivo. Nuestra sociedad científica tiene un grupo de enfermedades raras y medicamentos huérfanos que se llama ORPHAR SEFH que ha realizado un registro de todos los medicamentos que se utilizan en los hospitales en este ámbito. Países como Reino Unido tienen un fondo específico para algunos medicamentos oncológicos, por ejemplo, y son fondos adicionales que permiten que los presupuestos sean más predecibles. En España el presupuesto es predecible, pero cuesta mucho trabajo cumplirlo. No obstante, debemos dar acceso a la innovación, y la dificultad está a veces en distinguir lo que es innovación de lo que es simplemente nuevo. Desde la SEFH consideramos que se debe valorar el beneficio clínico real, incluido el precio, y se debe poner un dintel máximo de coste por año de vida ganado ajustado por calidad. Esto ya lo tienen en otros países; en España, no. Otra opción es incorporar la innovación no solo al medicamento, sino también a la gestión del mismo, es decir, el pago por resultados. Así, un medicamento caro se pagará si realmente ha tenido un efecto positivo en el paciente, pero si no ha logrado resultados o ha tenido muchas reacciones adversas fuera de lo normal, entonces ese fármaco tiene otro valor y se debe pagar no el precio de caja, sino el valor real del medicamento. Asimismo, el techo de gasto ofrece la seguridad de que a partir de cierta cantidad, ya no va a crecer más el gasto, aunque crezca el uso, y es algo que ayuda a innovar y a que esa balanza, ese equilibrio entre innovación y sostenibilidad, pueda ser una realidad.
Los nuevos modelos de financiación ya no son una cuestión exclusiva del político y del gerente del hospital, sino que también incumben al profesional. ¿Cree que el farmacéutico debería estar informado del precio de los fármacos o de las posibilidades del hospital?
Yo he visto un cambio muy importante, especialmente en los jefes de servicio y en los directores de unidad clínica en cuanto a la implicación en el presupuesto y en las medidas de eficiencia. Hemos pasado de expresiones como 'a mí el precio no me importa', que la oíamos hace muy poco, a que ahora el clínico está haciendo mucha gestión. Me parece importante que el clínico haga gestión y que el gestor conozca la clínica. Como farmacéuticos de hospital, posiblemente debemos informar mucho a esos jefes de servicio, pero también al médico de a pie, al especialista que no es jefe y que tal vez no atiende a las tareas de gestión. Debemos informarle no solo de la clínica, de la eficacia y de la seguridad de los medicamentos, sino también de su eficiencia. La efectividad es el valor positivo que el medicamento aporta a los pacientes reales, que a veces es diferente al de los ensayos. Por tanto, estamos hablando de seguimiento a los pacientes en la vida real y de conocimiento del coste real de un fármaco que, por ejemplo, ha evitado un rechazo tras un trasplante, o ha prevenido un infarto. Como sistema, debemos evaluar resultados en salud y poner un coste real a las terapias con las que estamos trabajando.
Si relaciona efectividad y coste, ¿en los informes de posicionamiento terapéutico (IPT) debería constar el valor económico de cada innovación?
Los informes de posicionamiento están creados para servir como herramientas para la decisión de financiación, ese es el motivo por el que no tienen informe económico. Se supone que quien decide la financiación no es la Agencia, sino la Dirección General de Cartera Básica, que elabora un informe económico basado en el IPT. Desde la SEFH consideramos una necesidad absoluta que para posicionar una innovación se debe conocer el precio. Para elegir un fármaco hay que fijarse en la eficacia, la seguridad, la conveniencia y el precio. No veo bien posicionarse sin conocer el valor económico. Entiendo que el IPT no tenga el precio, porque es una herramienta para valorar el medicamento, pero deberíamos disponer de un informe económico transparente para poder adoptar un posicionamiento final. Posicionar es definir cuáles son las necesidades clínicas y cuál es el criterio que el clínico tiene que utilizar. En nuestros informes del Grupo Génesis hacemos esto, y la mayoría de las alegaciones que realizamos a los IPT van en la línea de indicar que no vemos una homogeneidad en el posicionamiento. Algunos informes están muy bien hechos y se cumplen en los hospitales; sin embargo, otros ponen que 'depende del criterio clínico', que puede ser el protocolo, la comisión de farmacia, etc. Esta opción nos da más autonomía de gestión, pero no ofrece equidad. Yo defiendo tres tipos de equidades, que son el acceso a los medicamentos, el uso de una forma similar y que se tengan los mismos resultados en salud.